★ 許媛 胡平生 馮立志 指導(dǎo):萬(wàn)麗玲

（1.江西省宜春市中醫(yī)院 宜春 336000；2.江西中醫(yī)學(xué)院2010級(jí)碩士研究生 南昌 330006；3.江西省中醫(yī)院 南昌 330006）

200 6年慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)議（GOLD）會(huì)議公布最新慢性阻塞性肺疾病的定義[1]：慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一種可以預(yù)防和治療的疾病，可伴有一些顯著的肺外效應(yīng)，肺外效應(yīng)與患者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。主要以氣流受限為特征，不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺臟對(duì)有害氣體或顆粒的異常炎癥有關(guān)。COPD的病因和發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，西醫(yī)學(xué)上對(duì)COPD確切的病因還不清楚，發(fā)病機(jī)制已有多種學(xué)說(shuō)，如：蟹白酶和抗蛋白酶學(xué)說(shuō)、氧化損傷假說(shuō)、免疫失衡和感染假說(shuō)等[2]。本文試結(jié)合中醫(yī)學(xué)“虛”、“瘀”、“濁”、“毒”致病理論[3]，將COPD的病因病機(jī)闡述如下。

COPD屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等范疇，是在多種肺系疾患反復(fù)發(fā)作遷延不愈的基礎(chǔ)上發(fā)生的，其主要臨床表現(xiàn)為咳、痰、喘、滿、悶。關(guān)于對(duì)COPD的古代文獻(xiàn)記載，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)其病因病機(jī)有所描述，如《靈樞?脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳?！薄鹅`樞?經(jīng)脈》亦曰：“肺手太陰之脈，是動(dòng)則病肺脹滿膨膨而咳?！标U明肺脹的病機(jī)主要在于肺氣虛損，臨床表現(xiàn)以胸滿，咳喘為主。隨著后代醫(yī)家對(duì)本病的深入研究，提出新的理論：如《丹溪心法?咳嗽》曰：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病?！北砻鞅静〔∫虿C(jī)主要在于痰濁、瘀血阻礙肺氣?！毒霸廊珪?shū)?喘促》曰：“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也?！北砻鞅静〉陌l(fā)病與邪毒入侵有著密不可分的關(guān)系。在此基礎(chǔ)上人們對(duì)本病的認(rèn)知趨向成熟，《證治匯補(bǔ)?咳嗽》曰：“又有氣散而脹者宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治?！北砻鲗?duì)本病的辨病辯證當(dāng)分虛實(shí)兩端。

COPD的病因病機(jī)可歸納為“虛”、“瘀”、“濁”、“毒”四端。“虛”即肺脾腎虛，“瘀”即瘀血，“濁”即痰濁，“毒”即毒邪[3]，本病以本虛標(biāo)實(shí)兼挾多見(jiàn)，病變?cè)缙谠诜螝馓摚^則影響脾、腎，故其本在肺、脾、腎三臟虛損，其標(biāo)為瘀血、痰濁、毒邪膠著為患?！梆觥薄ⅰ皾帷?、“毒”既是主要的致病因素，又是肺、脾、腎三臟虛衰的病理產(chǎn)物，臟腑虛衰與瘀血、痰濁、毒邪相互影響，交互為患，形成COPD復(fù)雜的病因病機(jī)。

1 肺脾腎三臟虛損為其本

1.1 肺氣虛是COPD的首要內(nèi)因

《素問(wèn)?評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！盋OPD的發(fā)病與機(jī)體正氣虛損有直接關(guān)系，肺氣虛即是COPD發(fā)病的首要條件。肺主氣，司呼吸，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的免疫功能有關(guān)，肺氣虛患者細(xì)胞免疫和體液免疫功能均較正常人低下?？资系萚4]研究表明，細(xì)菌能否粘附呼吸道與氣道粘膜是否受損有關(guān)。氣道粘膜未受損，則無(wú)細(xì)菌粘附；氣道粘膜損傷越嚴(yán)重，則氣道粘附細(xì)菌的定量培養(yǎng)計(jì)數(shù)越多。由此可見(jiàn)，肺氣的盛衰直接影響人體的免疫系統(tǒng)和防御功能。而COPD患者多為老體弱，肺氣虛衰，衛(wèi)表不固，則邪毒易由體表入侵：首先犯肺，肺感邪失調(diào)，肺主氣，司呼吸，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽；肺氣升降失常則見(jiàn)喘息、短氣。繼則肺氣耗傷，肺主通調(diào)水道，肺氣虛則無(wú)以推動(dòng)水液運(yùn)行，水濕停滯，積液成痰飲，則見(jiàn)咳痰，腫脹。當(dāng)COPD持續(xù)發(fā)展時(shí)，導(dǎo)致人體脾腎氣虛，又會(huì)進(jìn)一步加重肺氣虛，從而影響肺司呼吸、主治節(jié)、主通調(diào)水道之功。因此，肺氣虛能直接影響COPD的發(fā)生和發(fā)展，肺氣的盛衰與COPD病情輕重一致，且貫穿于COPD的整個(gè)病程之中，是COPD的首要內(nèi)因。

1.2 脾腎氣虛是COPD的重要內(nèi)因

在五行中“土生金”，“脾土”與“肺金”屬母子關(guān)系，“子病及母”，“子盜母氣”無(wú)不說(shuō)明了肺之病變極易累及脾。《薛生白醫(yī)案》曰：“脾為元?dú)庵?，賴谷氣以生，肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾也?！狈尾∪站茫雍哪笟?，損及脾臟，脾主運(yùn)化，脾氣虛則運(yùn)化失司，統(tǒng)攝失權(quán)，又可致肺脾兩虛。金水相生，若肺金不能腎生水，肺傷及腎，則致腎氣衰憊，肺不主氣，腎不納氣，則呼吸困難，氣短難續(xù)，動(dòng)則喘甚，病情日漸加劇。最終肺脾腎三臟相繼為病。肺脾腎三臟虛衰不僅構(gòu)成了COPD本虛的病因病機(jī)，而且易導(dǎo)致痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物，從而促使COPD標(biāo)實(shí)的生成。

2 痰濁、瘀血、毒邪為其標(biāo)

2.1 毒邪侵襲是COPD急性發(fā)作的主要外因

所謂“毒邪”，姜氏等[5]認(rèn)為凡是對(duì)機(jī)體有不利影響的因素，無(wú)論這種因素來(lái)源于外界或體內(nèi)統(tǒng)稱為毒。COPD患者多正氣不足，若外感六淫，或接觸煙霧粉塵之類刺激之邪毒，極易導(dǎo)致COPD的急性發(fā)作。COPD患者感受六淫之邪毒而發(fā)病，若外感風(fēng)寒，可致外寒內(nèi)飲之證；若風(fēng)寒之邪從熱化，引動(dòng)伏痰，而痰有寒熱之化，則化為痰濁、痰熱；若感受風(fēng)熱，與體內(nèi)伏痰膠著為痰熱，致病情遷延。除了傳統(tǒng)中醫(yī)所認(rèn)為的六淫之邪，目前，有害氣體和吸煙已被公認(rèn)為是COPD的主要致病因素[6]：一方面，煙霧可以使支氣管收縮痙攣，纖毛運(yùn)動(dòng)受抑制，氣道凈化功能減弱；另一方面，煙霧中含大量活性氧，可以直接損傷氣道，并使機(jī)體氧化與抗氧化平衡的蛋白酶與抗蛋白酶系統(tǒng)平衡失調(diào)。而機(jī)體抗氧化能力及抗蛋白酶水平與人體健康有關(guān)。因此，有害氣體作為一種毒邪，其入侵主要損傷機(jī)體正氣，使原本虛衰的機(jī)體進(jìn)一步損傷，從而誘使COPD的急性發(fā)作。

2.2 “痰”與“瘀”既是COPD的病理產(chǎn)物，又是其致病因素

人體津液代謝主要涉及肺、脾、腎三臟，痰飲的生成，在COPD初期，多由肺氣郁滯，脾失健運(yùn)，津液不輸而化生；隨著肺脾氣虛累及腎，使肺虛不能化津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化，致痰濁的生成，使喘咳持續(xù)難愈。瘀血的形成，由于早期外邪襲肺，心主血脈，肺朝百脈，肺助心主治節(jié)，調(diào)節(jié)血液循環(huán)，若外邪閉肺，致使肺失宣降，不能助心行血、化血而形成瘀血；隨著痰濁的形成，痰濁易阻礙氣機(jī)，氣滯則血瘀；隨著疾病進(jìn)展，肺虛不主治節(jié)，氣虛推動(dòng)無(wú)力，血行不暢，停而為瘀，瘀阻血脈；久病脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣虛則不能溫煦經(jīng)脈或鼓動(dòng)血脈，血液凝滯，形成瘀血。

COPD時(shí)肺動(dòng)脈血栓形成率達(dá)20%-50%[7]，老年人COPD發(fā)作期MAR增高，發(fā)作期代表血小板釋放標(biāo)志的GMP-140水平明顯高于緩解期和健康人[8]。可見(jiàn)，老年COPD發(fā)作期和緩解期血小板聚集釋放功能亢進(jìn)，尤以發(fā)作期更為明顯。這些變化有助于血栓形成和肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生發(fā)展，促進(jìn)老年COPD病理發(fā)展。李氏[9]認(rèn)為血小板活化增強(qiáng)和血栓形成是為中醫(yī)學(xué)“血瘀”范疇。

COPD的病理因素主要為痰濁與血瘀膠著為患。痰源于津，瘀源于血，津血同源，決定了痰濁與瘀血易相兼挾為患，方氏[10]證實(shí)了痰證的血液循環(huán)基礎(chǔ)是血液流變的顯著異常，表現(xiàn)為血液濃稠性、粘滯性、聚集性和凝固性增高，表明痰瘀的相互影響。由于痰濁、瘀血阻礙臟腑氣機(jī)，使臟腑功能失調(diào)，機(jī)體防御功能低下，又能加重并形成新的“痰”與“瘀”，因此，“痰”與“瘀”貫穿了COPD病程的始終，其既是導(dǎo)致COPD遷延難愈的致病因素之一，又是其病情發(fā)展過(guò)程中的病理產(chǎn)物。

2.3 痰濁、瘀血、邪毒互結(jié)構(gòu)成COPD復(fù)雜的標(biāo)實(shí)之侯

機(jī)體衛(wèi)表不固，邪毒乘虛入侵人體，體內(nèi)痰瘀互結(jié)，外邪每借有形質(zhì)者依附，與痰濁瘀血一同壅滯于人體，內(nèi)不得散，外不得泄，郁久腐化，日久則蘊(yùn)蓄內(nèi)毒。痰瘀日久，毒邪則變化而生。毒邪損害人體陰平陽(yáng)秘，損傷肺絡(luò)，阻礙氣機(jī)，氣滯則血瘀；毒邪阻礙脈絡(luò)，津液不輸，痰濁內(nèi)生。一方面，“痰”、“瘀”能釀毒邪，另一方面，毒邪可致“痰”、“瘀”，如此惡性循環(huán)，相互影響，相互搏結(jié)，構(gòu)成了COPD復(fù)雜的標(biāo)實(shí)之侯。

3 虛、瘀、濁、毒相互影響共同構(gòu)成COPD的病機(jī)

本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肺、脾、腎三臟虛損，標(biāo)實(shí)為痰濁、瘀血、毒邪膠著為患。感受外邪致肺氣虛損，“子盜母氣”、“母病及子”累及脾、腎，肺、脾、腎三臟虛損導(dǎo)致津血輸布失?；禎?、瘀血，痰瘀日久釀毒邪。其中痰、瘀、毒是臟腑功能衰退的病理產(chǎn)物，形成之后相互膠著為患，反過(guò)來(lái)又可阻礙氣機(jī)，郁滯經(jīng)絡(luò)，損傷正氣，影響臟腑功能的正常運(yùn)行，導(dǎo)致肺、脾、腎三臟更虛。

綜上所述，肺、脾、腎三臟虛損與痰濁、瘀血、毒邪相互影響，交互為患，形成“虛”、“瘀”、“濁”、“毒”的惡性循環(huán)，從而造成COPD遷延難愈的特點(diǎn)和其復(fù)雜的病因病機(jī)。

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