程 輝，張宗穎 (天津市寧河縣ICU，天津 301500)

呼吸機在臨床應(yīng)用過程中，管路中會產(chǎn)生大量的冷凝水，這是因為經(jīng)呼吸機加濕器升溫后的氣體及患者呼出的氣體常高過室溫，所以一部分氣體被凝集于管路中，這種濕化的環(huán)境易于細菌定植，文獻報道冷凝水是一個極好的細菌庫，病原菌易在此寄生繁殖，其濃度可達105cfu/ml［1］，由此可見對呼吸機管路中冷凝水管理可間接降低呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生。我科自2010年9月～2012年6月對使用呼吸機治療的81例患者加強了管路中的冷凝水的管理，提高了護理人員對冷凝水危害的認識，制定了冷凝水的處理流程，呼吸機管路的維護及人工氣道的護理，有效減少了因冷凝水對患者造成的肺部反復(fù)感染。

1 臨床資料

2010年9月～2012年6月我科共收治使用呼吸機患者81例，其中男47例，女34例，年齡25～64歲，平均(42.25± 18.54)歲。機械通氣時間7 d～5個月。其中慢性阻塞性肺疾病23例，急性呼吸窘迫綜合征7例，開顱術(shù)后27例，重癥胰腺炎9例，心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后15例。78例患者成功撤機，3例原發(fā)病加重醫(yī)治無效死亡。VAP發(fā)生5例(6%)。

2 對呼吸機管路中冷凝水的認識

2.1 產(chǎn)生機制:溫度差是冷凝水產(chǎn)生的前提。本文所指呼吸機管路中的冷凝水來自兩方面，一是患者吸氣管路中的氣體遇冷凝集而成，人工氣道與濕化器之間是靠管路相連，電極局部水溫達到50～70℃，才能保證進入人體呼吸道的氣體達到32～35℃，所以管路內(nèi)的氣體和管路外的空氣形成了溫度差致使一部分加溫后的氣體冷凝成積水。二是患者呼氣管路中氣體遇冷凝集而成，機械通氣時，肺泡內(nèi)氣體溫度為37°C，飽和水蒸氣壓為47 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)呼出至體外降低到20°C左右(飽和水蒸氣壓為20 mm Hg)，多余的水分將凝集在呼吸機管路中形成冷凝水［2］。

2.2 臨床危害:臨床中使用呼吸機的患者常因咳嗽、咯痰使分泌物污染呼吸機管路，痰液中的病原菌在管路內(nèi)生長繁殖，有研究表明，呼吸機管道和積水器中冷凝水的細菌培養(yǎng)陽性率高達86.7%，并發(fā)現(xiàn)由痰培養(yǎng)出來的細菌中有高達84.6%的細菌可從呼吸機管道及積水器中的冷凝水中培養(yǎng)出來［3］。呼吸機排氣管道冷凝水內(nèi)高濃度的致病菌不能被患者正在應(yīng)用的抗生素殺滅，也超出了患者防御機制的作用范圍?；颊咿D(zhuǎn)動體位、呼吸機排氣管道位置較高等原因都可造成管道中冷凝水倒流而直接流人下呼吸道，從而引起感染加重或復(fù)發(fā)，增加治療難度［4］。此外大量冷凝水滯留于呼吸機管路中造成管腔狹窄，增加了氣道阻力，也增加了患者吸氣做功，管腔縮小1倍，阻力將增加16倍［5］，加重患者生理負擔(dān)。

3 對呼吸機管路中冷凝水的管理方法

3.1 減少管路中冷凝水的產(chǎn)生:根據(jù)上述冷凝水的產(chǎn)生機制不難發(fā)現(xiàn)，呼吸機加溫、加濕后的氣體溫度和患者呼氣溫度都高于室溫，因此在呼吸機管路中會有大量的氣體凝集成積水。因此選擇使用具有加熱導(dǎo)線型濕化器，管路中的加溫導(dǎo)線能確保其中的氣體被均勻加熱，可以使?jié)窕匏统龅臍怏w溫度保持在33～36℃，消除了溫度遞減，減少了冷凝水的生成。此外選擇適當(dāng)長度的呼吸機管路及調(diào)整正確的呼吸機模式都會對冷凝水產(chǎn)生有一定影響。

3.2 呼吸機冷凝水的收集與處理:呼吸機管路的安裝要嚴格無菌操作保證管路的密閉和通暢，呼吸機管路要低于人工氣道的開口和濕化罐，避免管路內(nèi)的積水反流入患者氣道和濕化罐內(nèi)。管路中積水器要處于管路的最低位并處于垂直狀態(tài)，及時清除冷凝水防止誤吸及反流，護士傾倒冷凝水時應(yīng)戴手套，收集冷凝水應(yīng)選擇帶蓋的塑料桶，防止含菌的冷凝水揮發(fā)于病室空氣中，塑料桶內(nèi)配置成含有效氯2 000 mg的消毒液，通常機械通氣的患者冷凝水產(chǎn)生量不超過1 000 m l/d［1，6］，當(dāng)?shù)谷氲睦淠_1 000 ml時，混合液的有效氯為0.2%［5］，24 h更換塑料桶內(nèi)的消毒液，以保證消毒液的有效濃度。

4 使用呼吸機的相關(guān)護理措施

使用中的呼吸機管路每7天更換一次，如有污染及時更換相同型號的管道，更換時嚴格無菌操作，呼吸機管路選擇長度為150～170 cm為宜，既方便患者翻身，又避免了因管路太長引起管路內(nèi)冷凝水反流入濕化器。呼吸機濕化器內(nèi)使用滅菌注射用水，用一次性輸液器滴入濕化器內(nèi)，嚴格按照濕化器水位線加水，水位不可過低，過低可使氣道濕化不足，水位過高可使冷凝水產(chǎn)生增多。24 h更換一次濕化器內(nèi)液體，更換前先倒掉原濕化罐內(nèi)的液體，濕化器每周消毒一次。當(dāng)更換呼吸機管路、濕化器、變換患者體位時先傾倒冷凝水，勿使其逆流。對于呼吸道分泌物較多的患者應(yīng)及時吸痰清除，減少因痰液刺激引起的嗆咳污染呼吸機管路，吸痰時使用一次性吸痰管或密閉式吸痰管，吸痰動作應(yīng)輕柔，避免損傷氣道黏膜，成人負壓0.02～0.04 Mpa，兒童0.008～0.013 Mpa，吸痰時間不超過15 s。給予持續(xù)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，床頭抬高30°～45°，有利于食物通過幽門進入小腸，促進胃的排空，從而有效減少反流及誤吸，還可使膈肌下降，增加肺活量，減少回心血量，減輕肺的淤血和心肺負擔(dān)，同時加強口腔護理，及時清除口腔分泌物。

5 體會

冷凝水是機械通氣中的代謝廢物，其產(chǎn)生及危害性都足以引起重視。因此加強對呼吸機冷凝水的管理和規(guī)范呼吸機相關(guān)護理措施是護理人員必須掌握和做到的，有效管理呼吸機冷凝水可預(yù)防及減少VAP的發(fā)生，減少患者的生理負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)，縮短住院時間早日康復(fù)。

［1］ 李洪濤，張?zhí)焱?呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素研究［J］.國外醫(yī)學(xué):呼吸系統(tǒng)分冊，2004，24(5):336.

［2］ 周建新，席修明.機械通氣與呼吸治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1－10.

［3］ 陸連芳，魏朝霞.呼吸機相關(guān)性肺炎患者呼吸機管道細菌污染的觀察與護理［J］.實用護理雜志.2000，15(12):8.

［4］ 黃永剛，何賢禮，倪才妹，等.機械通氣患者呼吸機氣路管道細菌污染的研究叨［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1999，9 (1):30.

［5］ 蔡衛(wèi)新，蘇 丹.機械通氣管路中冷凝水的管理［J］.中華護理雜志，2010，45(6):552.

［6］ 高 巖，李 寧，趙慶華，等.重癥監(jiān)護室發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的因索與對策［J］.沖華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15 (10):1198.