鄭 麗,李江全

（南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京 210029）

兒童過(guò)敏性咳嗽是兒科常見(jiàn)疾病,亦稱(chēng)“咳嗽變異型哮喘”,是以夜間或晨起的慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的一種特殊類(lèi)型哮喘。其臨床常無(wú)明顯感染癥狀,或經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療效果不顯,多數(shù)患兒有個(gè)人或家族過(guò)敏史,若診斷及治療不及時(shí),往往可發(fā)展成典型的哮喘[1]。中醫(yī)將其歸屬于“風(fēng)咳”“風(fēng)嗽”“痙咳”“頓咳”“哮咳”等范疇。其病因病機(jī)復(fù)雜,至今尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn),過(guò)敏性咳嗽患者常出現(xiàn)痙攣性咳嗽及病程長(zhǎng)的臨床特征。結(jié)合中醫(yī)學(xué)中“肝主痙”“攣皆屬肝”的特點(diǎn),考慮本病的病因病機(jī)與肝密切相關(guān)[2]。多數(shù)醫(yī)家依據(jù)小兒肝常有余、肺常不足的體質(zhì)特點(diǎn),從肝肺論治過(guò)敏性咳嗽取得了滿(mǎn)意的效果。

1 從肝肺治咳的基礎(chǔ)理論研究

1.1 “左肝右肺”的升降論 《素問(wèn)·刺禁論》曰:“藏有要害,不可不察,肝生于左,肺藏于右?！备瓮诖?主升發(fā),為氣化之始點(diǎn);肺旺于秋,主肅降,為氣化之終點(diǎn)。肝與肺,一升一降,一始一終,兩者互相協(xié)調(diào),則臟腑氣機(jī)升降正常。若肝與肺的氣機(jī)升降平衡被破壞,肝氣太旺,升發(fā)無(wú)制,必致肺降失調(diào),肺氣上逆發(fā)為咳嗽。

1.2 五行學(xué)說(shuō) 在五行中,肝屬木,肺屬金。若肝氣太盛,則可逆乘犯肺,則使肺金受病。肺虛則不能制肝木,使肝升發(fā)無(wú)制而侮,令肺氣上擾而咳。

1.3 經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō) 《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肝足厥陰之脈,循喉嚨之后……其支者,復(fù)從肝別,貫膈,上注于肺?！笔?jīng)脈的氣血循環(huán)始于肺經(jīng),終于肝經(jīng),肝經(jīng)與肺經(jīng)首尾相連,使十二經(jīng)脈之氣循環(huán)流注生生不息。若肝氣升發(fā)太過(guò)或肝氣郁結(jié),均可使肺失宣降,肺氣上逆,發(fā)為咳嗽。

1.4 外風(fēng)與內(nèi)風(fēng) 過(guò)敏性咳嗽發(fā)病迅速,呈陣發(fā)性,易反復(fù)發(fā)作等臨床特點(diǎn)與風(fēng)邪為“百病之長(zhǎng),善行數(shù)變”及“其性輕揚(yáng),風(fēng)盛則攣急”的特點(diǎn)相似。然風(fēng)有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之別,內(nèi)風(fēng)始生于肝,外風(fēng)始受于肺。正如清·王旭高所言:“凡人必先有內(nèi)風(fēng)而后招外風(fēng),亦有外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)者?！彼?過(guò)敏性咳嗽患兒常由于治不得法而外邪不解,邪郁于肺,引動(dòng)內(nèi)風(fēng),風(fēng)動(dòng)上擾,內(nèi)外風(fēng)相合則金鐘動(dòng)搖,宣肅失司,發(fā)為咳嗽[3]。李彥君等[4]也認(rèn)為,一旦感受風(fēng)寒之邪氣,外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)在的伏風(fēng),內(nèi)外之邪相合,導(dǎo)致肺失宣降,發(fā)生過(guò)敏性咳嗽。

2 現(xiàn)代醫(yī)家從肝肺論治過(guò)敏性咳嗽

從肝肺論治過(guò)敏性咳嗽,臨床上常分為肝肺風(fēng)熱型、木火刑金型及肝肺陰虛型3種類(lèi)型,分別予桑菊飲、瀉白散合黛蛤散、沙參麥冬湯合黛蛤散治療,臨證時(shí)可選加僵蠶、蟬蛻、鉤藤等祛風(fēng)藥[5]。

2.1 平肝降肺 趙坤教授[6]認(rèn)為,肺氣上逆作咳與肝關(guān)系密切,平肝與降肺氣有協(xié)調(diào)作用。“肝逆則諸氣皆逆”,肝氣上逆犯肺則咳,所謂“木叩金鳴”。臨證常少佐鉤藤可清肝熱、平肝逆。王凱聞[7]認(rèn)為,肺虛肝旺是過(guò)敏性咳嗽的發(fā)病基礎(chǔ),重在調(diào)節(jié)臟氣不平,改善五臟強(qiáng)弱不均衡性的承亢關(guān)系。采用芍術(shù)沖劑治療,其中地龍平肝,莪術(shù)活血通絡(luò),去其氣道壅塞,以平肺肝之氣。

2.2 疏肝潤(rùn)肺 梁建衛(wèi)等[8]根據(jù)肝郁氣滯可以影響肺之肅降,肝郁化火或肝陰不足,陰虛火浮,均可上擾于肺,導(dǎo)致肺失宣降而作咳,常加用柴胡、白芍、地龍疏肝,北沙參、桑白皮潤(rùn)肺養(yǎng)陰。其臨床觀察的結(jié)果表明,無(wú)論從治療效果、療程或起效時(shí)間上都有明顯優(yōu)勢(shì),若延長(zhǎng)給藥,則發(fā)作次數(shù)更加減少。陳彩英等[9]認(rèn)為,過(guò)敏性咳嗽常見(jiàn)于陰虛之體,咳嗽久治不愈,易致肝氣不疏,肺氣虛衰,自擬參麥柴玄湯治療。其中柴胡、郁金、旋覆花疏肝降氣,西洋參、麥冬、玄參、山藥益氣養(yǎng)陰。翟文生等[10]認(rèn)為,過(guò)敏性咳嗽的辨證治療不能忽視肝郁和血瘀2個(gè)方面,而肝郁是導(dǎo)致血瘀的根本原因,采用敏咳清口服液治療。其中柴胡、白芍、地龍疏肝柔肝、活血通絡(luò),北沙參、桑白皮潤(rùn)肺養(yǎng)陰清熱。臨床研究顯示,無(wú)論從療效、起效時(shí)間或療程上均比常規(guī)的清肺養(yǎng)陰、化痰止咳的止咳口服液有明顯優(yōu)勢(shì)。

2.3 清肝肅肺 鄧雪梅等[11]認(rèn)為,過(guò)敏性咳嗽日久,耗傷營(yíng)陰,加之肝郁化火,循經(jīng)上犯,灼傷肺絡(luò),即“木火刑金”,選用具有清肝瀉火、養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳作用的沙參麥冬湯合黛蛤散加減治療。方中沙參、麥冬具有養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示,這2味藥具有促進(jìn)損傷的臟器組織修復(fù),對(duì)抗毒素或抑制病原體,調(diào)節(jié)免疫,改善微循環(huán)等作用[12]。黛蛤散為治療肝咳要藥,清肝瀉火,止咳化痰。研究結(jié)果顯示,治療組能有效降低患兒血清中IgE水平,而對(duì)照組效果不明顯。周慧寧[13]認(rèn)為,五行生克乘侮,金虛則木侮,肝氣可犯肺致咳嗽,以肅肺清肝法治療本病。選用旋覆花疏肝降逆、消痰行水降肺氣,靈磁石平肝鎮(zhèn)逆、納氣平喘,白芍柔肝緩急。鄭彩霞[14]認(rèn)為,本病多因肝氣郁結(jié)或肝之陰血虧虛,陰虛風(fēng)動(dòng),內(nèi)風(fēng)上擾,肺失清肅而致,選用過(guò)敏煎加味治療。方中柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子一散一收,調(diào)節(jié)肺氣,祛風(fēng)柔肝肅肺。金月華[15]審證求因,將過(guò)敏性咳嗽歸納為“肝熱肝風(fēng)咳嗽”,選用涼肝熄風(fēng)之藥。羚羊角涼肝熱,蟬蛻、僵蠶、地龍入肺肝經(jīng),祛風(fēng)解痙,合龍膽草直瀉肝火。諸藥合用,有清金寧咳之功,臨床療效明顯。

2.4 調(diào)節(jié)陰陽(yáng) 陸梅等[16]認(rèn)為,過(guò)敏性咳嗽氣道的致敏高反應(yīng)狀態(tài)為肝氣太過(guò),侵犯肺金,陽(yáng)氣被遏制,導(dǎo)致邪熱不能外達(dá)致肺之宣肅失常。筆者從調(diào)節(jié)機(jī)體的整體陰陽(yáng)入手,采用四逆散通陽(yáng)解郁,以平肝木,透邪外出,其療效優(yōu)于西醫(yī)的抗炎、抗過(guò)敏聯(lián)合治療。過(guò)敏性咳嗽以夜間為主,夜間乃陰陽(yáng)交接之時(shí),邪位于“半表半里”。感邪日久,咳嗽不止,由肺及肝,肝膽之氣失于條達(dá)則上逆于肺[17],故采用小柴胡湯加減治療以斡旋樞機(jī)。其基本方為:柴胡、黃芩各10 g,太子參、三葉青各15 g,半夏、僵蠶各10 g,丹參12 g,赤芍10 g,甘草10 g。現(xiàn)代藥理研究[18-21]已經(jīng)證實(shí),小柴胡湯因松弛平滑肌而有解痙的作用,并可通過(guò)解除皮質(zhì)酮-ACTH分泌抑制,激活垂體-腎上腺軸的內(nèi)分泌系統(tǒng),調(diào)節(jié)生物效能而表現(xiàn)出抗炎的效果;三葉青具有較強(qiáng)的抗炎作用,并能增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞的吞噬功能,提高細(xì)胞免疫功能。

3 結(jié)語(yǔ)

過(guò)敏性咳嗽雖然本臟在肺,但與肝密切相關(guān)?！案纬Ｓ杏唷薄胺纬２蛔恪笔切旱纳硖攸c(diǎn),也是傳統(tǒng)中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)思想中的精華。萬(wàn)全以“草木初萌于春,必賴(lài)少陽(yáng)春發(fā)之氣以發(fā)”形象地闡述了肝在小兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的突出作用[22]。根據(jù)中醫(yī)五行理論,人體乃一個(gè)整體,各臟互生互克。肝之有余是小兒生長(zhǎng)發(fā)育重要?jiǎng)恿?過(guò)之則亢盛,可影響肺的正常生理功能,反之亦然。所以肝在小兒的生長(zhǎng)發(fā)育及兒科疾病的診療中均有著不可忽視的作用。

總的來(lái)說(shuō),肺與肝互相協(xié)作,使人體的氣機(jī)升降條達(dá)。若肝氣機(jī)郁滯,上逆犯肺,則肺氣宣降失常,可引起咳嗽頻發(fā),故有“干咳無(wú)痰久久不愈,非肺本病,乃肝木撞肺也”。所以,過(guò)敏性咳嗽的治療宜疏肝解郁,調(diào)達(dá)肝肺氣機(jī)。綜上所述,從肝肺論治小兒過(guò)敏性咳嗽在臨床治療中是可靠的,為該病的治療開(kāi)拓了新的思路。但本病在中醫(yī)藥治療及辨證等方面仍沒(méi)有形成一致的標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí),需進(jìn)一步的深入研究以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化,從而對(duì)過(guò)敏性咳嗽進(jìn)行更全面、有效的治療,體現(xiàn)中醫(yī)中藥治療本病的優(yōu)勢(shì)。

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