田 洪，劉 磊

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見病因。血管內(nèi)可解脫彈簧圈栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法之一。通過瘤腔內(nèi)植入微彈簧圈，改變動(dòng)脈瘤內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，促使動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，從而達(dá)到閉塞動(dòng)脈瘤的目的。盡管顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)創(chuàng)傷小，但仍然存在許多潛在的并發(fā)癥。本文對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)中主要并發(fā)癥及防治方法進(jìn)行簡要敘述。

1 動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂

介入栓塞術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂是常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。破裂出血引起局部腦組織損傷、顱內(nèi)壓驟然升高，加上對比劑外滲可能導(dǎo)致嚴(yán)重的腦血管痙攣，結(jié)果往往導(dǎo)致病情惡化［1］。其常見原因可能與術(shù)中血壓波動(dòng)、動(dòng)脈瘤形態(tài)大小、血管路徑較差、導(dǎo)絲或?qū)Ч軓埩^大、過度追求致密栓塞等有關(guān)。微導(dǎo)管內(nèi)造影可見對比劑外泄，或透視下可見微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲或彈簧圈直接刺破動(dòng)脈瘤瘤壁。既往文獻(xiàn)報(bào)道血管內(nèi)栓塞術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率為2%～4.5%［2-4］，較開顱術(shù)（7.6% ～ 34.9%）低。動(dòng)脈瘤術(shù)中一旦發(fā)生破裂，需要立即魚精蛋白1∶1中和肝素，控制高血壓，短時(shí)間內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降至90/60 mmHg，針對不同原因果斷作出相應(yīng)處理。如果提前放置了保護(hù)球囊，立即充盈球囊控制出血。并繼續(xù)快速填塞彈簧圈直至造影顯示動(dòng)脈瘤無對比劑外滲為止，同時(shí)避免過度填塞。如果彈簧圈大部分溢出動(dòng)脈瘤外，不必將其拉回，以免再次損傷瘤壁，增加動(dòng)脈瘤損傷。如果是微導(dǎo)管頭端刺破動(dòng)脈瘤，不宜立刻拔出導(dǎo)管，可以立即送入第2支微導(dǎo)管并行彈簧圈栓塞術(shù)［5］。出現(xiàn)這一情況時(shí)，應(yīng)保留該微導(dǎo)管原位不動(dòng)，立即送入另1支微導(dǎo)管并行彈簧圈填塞術(shù)。如果在動(dòng)脈瘤栓塞之前拔出第1支微導(dǎo)管，常會(huì)出現(xiàn)大量腦出血。

術(shù)前對患者充分評估是避免術(shù)中破裂的關(guān)鍵。為避免術(shù)中患者血壓波動(dòng)，手術(shù)最好選擇在全麻下進(jìn)行。根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)大小，載瘤動(dòng)脈的走行以及血管路徑，選擇合適的手術(shù)方案，單純的彈簧圈栓塞或者支架輔助及球囊塑形，可將微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管適當(dāng)塑形。術(shù)中將導(dǎo)引導(dǎo)管盡量放高以減少血管彎曲。而且，當(dāng)微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲接近動(dòng)脈瘤時(shí)，要提前釋放導(dǎo)管導(dǎo)絲集聚的張力，還應(yīng)避免微導(dǎo)管遠(yuǎn)端標(biāo)記貼近瘤壁，否則可能出現(xiàn)推出彈簧圈時(shí)頂破動(dòng)脈瘤。另外，在放最后1枚彈簧圈時(shí)，要仔細(xì)評價(jià)瘤頸的大小，選擇合適的彈簧圈，以免過度栓塞撕破瘤頸。患者在彈簧圈栓塞術(shù)后必須立即復(fù)查頭CT，了解有無需要外科手術(shù)的血腫、腦積水或腦室內(nèi)出血。

2 腦血栓形成或腦栓塞

腦血栓形成或腦栓塞是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)最常見的并發(fā)癥，也是患者致殘或致死的最主要原因［6］。彈簧圈栓塞術(shù)中血栓栓塞的影響因素較多，常見原因包括操作過程中瘤腔內(nèi)附壁血栓脫落，血液高凝狀態(tài)，術(shù)中全身肝素化不充分，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，彈簧圈解脫過程中，吸附紅細(xì)胞、血小板聚集成血栓，彈簧圈突出至載瘤動(dòng)脈導(dǎo)致血凝塊脫落，腦動(dòng)脈硬化粥樣斑塊脫落等［7］。所以，足量抗凝、保持導(dǎo)絲導(dǎo)管之間加壓液體滴注是預(yù)防血栓形成的重要環(huán)節(jié)。一旦發(fā)生腦血栓形成或腦栓塞，應(yīng)立即經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)緩慢注射尿激酶溶栓，術(shù)后給予抗凝、升血壓、擴(kuò)容等治療［8］。發(fā)生血栓栓塞以后，立即采用雙微導(dǎo)管技術(shù)，施行動(dòng)脈接觸式溶栓同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。這樣避免了動(dòng)脈瘤因?yàn)槿芩òl(fā)生再次出血，同時(shí)又及時(shí)恢復(fù)缺血半暗帶區(qū)域的血供，避免神經(jīng)功能損傷，治療效果良好。

3 彈簧圈移位，彈簧圈解旋

彈簧圈突出、脫出和移位，彈簧圈解旋，常見于寬頸和瘤頸不規(guī)則的動(dòng)脈瘤，多為技術(shù)性原因，可導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥［9-11］?？赡芘c過度栓塞、彈簧圈填塞不穩(wěn)定、輔助支架網(wǎng)眼較大等因素有關(guān)［12］。一旦發(fā)生彈簧圈移位或解旋，往往需要緊急處理。包括使用彈簧圈捕捉系統(tǒng)、球囊或支架輔助技術(shù)以及外科手術(shù)切開取彈簧圈等方法［13-16］。如果彈簧圈移位發(fā)生在彈簧圈解脫之前，首選彈簧圈回收或者使用球囊或支架輔助技術(shù)繼續(xù)填塞。如果彈簧圈移位發(fā)生在彈簧圈解脫之后，或者發(fā)生解旋，只能借助于捕捉系統(tǒng)，并使用支架輔助技術(shù)，穩(wěn)定動(dòng)脈瘤內(nèi)的彈簧圈。當(dāng)彈簧圈部分突出動(dòng)脈瘤在載瘤動(dòng)脈內(nèi)，如果彈簧圈無明顯搏動(dòng)，也無其他的出血風(fēng)險(xiǎn)，可以進(jìn)行積極的抗凝、抗血小板聚集治療，達(dá)到預(yù)防缺血性并發(fā)癥的目的［12］。

4 動(dòng)脈夾層形成

術(shù)中動(dòng)脈夾層形成多為器械選擇與技術(shù)操作原因。如導(dǎo)引導(dǎo)管頭端較硬、支撐力強(qiáng)、同軸性不合適，擴(kuò)張球囊內(nèi)徑過大，送入導(dǎo)管或支架過于用力導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，導(dǎo)絲較硬進(jìn)入假腔造成動(dòng)脈夾層等。也與患者本身血管病變有關(guān)，如動(dòng)脈粥樣硬化、血管迂曲成角較大的緣故。術(shù)中動(dòng)脈夾層形成重在預(yù)防。根據(jù)患者的DSA影像學(xué)特點(diǎn)，選擇合適的球囊或支架。嚴(yán)格規(guī)范導(dǎo)管操作規(guī)程，在X線透視下走行導(dǎo)絲導(dǎo)管，動(dòng)作輕柔，尤其是在進(jìn)入血管開口部位時(shí)。導(dǎo)引導(dǎo)管不僅要保持良好的同軸性，還應(yīng)低壓力推注對比劑，防止高壓快速的對比劑損傷形成夾層。如果發(fā)生夾層并有急性閉塞，應(yīng)立即選擇較長的支架全部覆蓋夾層或撕裂的內(nèi)膜，或者使用灌注球囊實(shí)施撕裂內(nèi)膜的貼附。并且術(shù)后給予抗凝、抗血小板聚集等治療。

5 腦血管痙攣

腦血管痙攣是動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，可因腦缺血影響患者的神經(jīng)功能和預(yù)后。其原因可能與導(dǎo)管、導(dǎo)絲和對比劑反復(fù)刺激血管壁有關(guān)。因此，選擇頭端較軟的導(dǎo)絲導(dǎo)管，術(shù)中動(dòng)作輕柔，減少導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)出以及動(dòng)脈造影次數(shù)是避免術(shù)中腦血管痙攣的關(guān)鍵。術(shù)前早期使用尼莫地平也能部分預(yù)防術(shù)中腦血管痙攣的發(fā)生。及時(shí)撤除導(dǎo)管及經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)持續(xù)灌注罌粟堿能夠有效使血管痙攣恢復(fù)正常［17］。動(dòng)脈瘤術(shù)后早期持續(xù)腰大池引流能有效改善腦血管痙攣及患者的預(yù)后［18］。

6 載瘤動(dòng)脈狹窄或閉塞

載瘤動(dòng)脈狹窄或閉塞可由彈簧圈過度栓塞引起，患者出現(xiàn)大面積腦梗死甚至死亡。所謂“過度栓塞”，是指栓塞動(dòng)脈瘤的彈簧圈整團(tuán)的部分凸入載瘤動(dòng)脈，造成載瘤動(dòng)脈狹窄或閉塞［19］。常見于寬頸或相對寬頸動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈較細(xì)小或有血管痙攣且側(cè)支代償差的動(dòng)脈瘤的栓塞過程中。王大明等［19］認(rèn)為，發(fā)生過度栓塞時(shí)，可考慮試用球囊等小心地將彈簧圈頂回動(dòng)脈瘤內(nèi)，以及持續(xù)抗凝、擴(kuò)容和擴(kuò)張血管等治療。

7 動(dòng)脈瘤栓塞不全

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞不全多發(fā)生于以下情況：①寬頸動(dòng)脈瘤、大動(dòng)脈瘤以及蛇形、不規(guī)則分葉狀動(dòng)脈瘤；②患者的一般情況或血管條件很差，不適合長時(shí)間操作；③ 早期操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不足；④術(shù)中發(fā)生了某些危及患者重要功能或生命的并發(fā)癥，須立即處理，不得不暫停栓塞。Fuse等［20］認(rèn)為動(dòng)脈瘤出血多發(fā)生于瘤體，尤其是瘤體頂部，而不是瘤體頸部，彈簧圈栓塞又多能保護(hù)瘤體，所以栓塞后再出血率很低，因此致密栓塞對于預(yù)防再出血不是永遠(yuǎn)需要。 但 Cognard 等［21］和 Hope 等［22］報(bào)道有 11% ～14%左右的動(dòng)脈瘤再會(huì)出現(xiàn)，其中部分需要再次栓塞。所以，降低不全栓塞率仍然是必要的。文獻(xiàn)報(bào)道可采用筐籃技術(shù)、球囊輔助技術(shù)增加顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的填塞率、降低不全栓塞率［23-24］。

介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、療效確切，易于被醫(yī)生和患者所接受。但是，由于手術(shù)并發(fā)癥也限制了這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用。因此，在開展顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)時(shí)，應(yīng)提高栓塞技術(shù)，改進(jìn)栓塞材料，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，充分術(shù)前評估，了解患者的血管造影影像學(xué)特點(diǎn)，制定和落實(shí)縝密的手術(shù)方案，才能使這一技術(shù)得以繼續(xù)發(fā)展。

［1］Kusumi M，Yamada M，Kitahara T，et al.Rerupture of cerebral aneurysms during angiography—a retrospective study of 13 patients with subarachnoid hemorrhage［J］.Acta Neurochir（Wien），2005，147： 831-837.

［2］Li MH，Gao BL，F(xiàn)ang C，et al.Prevention and management of intraprocedural rupture of intracranial aneurysm with detachable coils during embolization ［J］.Neuroradiology，2006，48： 907-915.

［3］Sandalcioglu IE，Schoch B，Regel JP，et al.Does intraoperative aneurysm rupture influence outcome？ Analysis of 169 patients［J］.Clin Neurol Neurosurg，2004，106： 88-92.

［4］Leipzig TJ，Morgan J，HornerTG，etal.Analysis of intraoperative rupture in the surgical treatment of 1 694 saccular aneurysms［J］.Neurosurgery，2005，56： 455-468.

［5］蔣東飛，田 洪，牟長河，等．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂后成功栓塞一例［J］．介入放射學(xué)雜志，2011，20： 786-787．

［6］Park HK，Horowitz M，Jungreis C，et al.Periprocedural morbidity and mortality associated with endovascular treatment of intracranial aneurysms ［J］.Am J Neuroradiol，2005，26： 506-514.

［7］Krayenbühl N，Erdem E，Oinas M，et al.Symptomatic and silent ischemia associated with microsurgical clipping of intracranial aneurysms： evaluation with diffusion-weighted MRI［J］.Stroke，2009，40：129-133.

［8］田 洪，張玉波，劉 磊．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中腦栓塞后成功溶栓1例［J］．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21：1669．

［9］Derdeyn CP，Cross DT 3rd，Moran CJ，et al.Postprocedure ischemic events after treatment of intracranial aneurysms with Guglielmi detachable coils ［J］.J Neurosurg，2002，96： 837-843.

［10］ Yoo E，Kim DJ，Kim DI，et al.Bailout stent deployment during coil embolization of intracranial aneurysms［J］.Am J Neuroradiol，2009，30：1028-1034.

［11］ Fessler RD，Ringer AJ，Qureshi AI，et al.Intracranial stent placement to trap an extruded coil during endovascular aneurysm treatment： technical note ［J］.Neurosurgery，2000，46： 248-251.

［12］ Gao BL，Li MH，Wang YL，et al.Delayed coil migration from a small wide-necked aneurysm after stent-assisted embolization：case report and literature review［J］.Neuroradiology，2006，48：333-337.

［13］ Lee CY.Use of wire as a snare for endovascular retrieval of displaced or stretched coils： rescue from a technical complication［J］.Neuroradiology，2011，53： 31-35.

［14］Luo CB，Chang FC，Teng MM，et al.Stent management of coil herniation in embolization of internal carotid aneurysms［J］.Am J Neuroradiol，2008，29： 1951-1955.

［15］ Schütz A，Solymosi L，Vince GH，et al.Proximal stent fixation of fractured coils： technical note［J］.Neuroradiology，2005，47：874-878.

［16］Kim YB，Lee KC，Lee JW，et al.Rescue microsurgery in coil herniation causing thromboembolic occlusion of parent artery［J］.Acta Neurochir，2009，151： 1609-1616.

［17］許友松，張 健，董 斌，等．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療術(shù)中血管痙攣的處理［J］．大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32：569-570．

［18］張 健，王 中，孫曉歐．腦脊液持續(xù)外引流聯(lián)合鞘內(nèi)注入尿激酶防治動(dòng)脈瘤術(shù)后腦血管痙攣的臨床研究［J］．蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，26：300-302．

［19］王大明，凌 鋒，李 萌．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的致密栓塞、過度栓塞和不全栓塞［J］．中華放射學(xué)雜志，2000，34： 621．

［20］ Fuse A，Rodesch G，Alvarez H，et al.Endovascular management of intradural berry aneurysms.review of 203 consecutive patients managed between 1993 and 1998 morphological and clinical results at Mid-Term follow-up［J］.Interv Neuroradiol，2000，6：27-39.

［21］ Cognard C，Weill A，Spelle L，et al.Long-term angiographic follow-up of 169 intracranial berry aneurysms occluded with detachable coils［J］.Radiology，1999，212： 348-356.

［22］ Hope JK，Byrne JV，Molyneux AJ.Factors influencing successful angiographic occlusion of aneurysms treated by coil embolization［J］.AJNR Am J Neuroradiol，1999，20： 391-399.

［23］龍霄翱，陳 兵，陳立一，等．“籃筐”技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療中的應(yīng)用［J］．中國綜合臨床，2009，25： 756-757．

［24］閆世鑫，范一木，高 滿，等．球囊輔助技術(shù)在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤介入栓塞中的應(yīng)用［J］．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23：781-783．