童 強，姚立欣，黃金明，劉 軍，孫 嶸，邱 軍，程永德

根治性膀胱全切術(shù)同時行盆腔淋巴結(jié)清掃是治療浸潤性膀胱癌的最可靠的方法。但該手術(shù)方式存在著手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，且生活質(zhì)量下降等諸多不利因素，對于老年體弱合并全身重大臟器疾病的患者不能耐受該種治療方法。近年來，隨著介入和微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)前經(jīng)髂內(nèi)動脈灌注化療栓塞后再行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)無疑為治療晚期膀胱惡性腫瘤提供了一個全新、有效的治療方法。本院自2002年起收治17例高齡晚期膀胱癌患者，采用該方法，治療效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1．1 一般資料

本組17例膀胱癌患者，男13例，女4例，年齡69～84歲，平均73歲。均以無痛性肉眼血尿就診，經(jīng)彩色多普勒超聲、CT、靜脈尿路造影及膀胱鏡下腫塊活檢證實為膀胱移行細胞癌，均浸潤肌層，分期為T2~T3期。其中T2a8例，T2b6例，T33例。

1．2 治療方法

局麻下經(jīng)數(shù)字減影X線監(jiān)視，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動脈穿刺插管，采用成襻技術(shù)行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，了解腫瘤的供血情況同時確定靶血管，術(shù)中盡可能地避開臀上動脈，超選腫瘤供血動脈。采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈分別注入卡鉑300 mg、表阿霉素60 mg、羥基喜樹堿20 mg的聯(lián)合化療方案，化療后選擇腫瘤側(cè)髂內(nèi)動脈用碘化油及明膠海綿顆粒等末梢栓塞劑注入腫瘤動脈作栓塞處理，栓塞后可再次行動脈造影以明確栓塞效果，如效果不滿意，予以再次栓塞直至靶血管遠端不顯影。介入治療后常規(guī)行水化治療，穿刺部位加壓包扎，下肢制動24 h。介入栓塞治療后2~4周復(fù)查膀胱CT。介入治療1個月后，14例患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。3例患者再次行介入化療及栓塞治療，并于再次介入治療后2周行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)。所有患者的腫瘤切除范圍均包含其侵犯部位及邊緣正常1 cm正常組織，深達肌層。膀胱腫瘤電切術(shù)后1周開始行表阿霉素膀胱灌注化療。

2 結(jié)果

本組17例均行雙側(cè)髂內(nèi)動脈插管，插管均成功。介入治療后5~7 d所有患者血尿癥狀都有明顯減輕，4周內(nèi)所有患者均行膀胱腫瘤CT復(fù)查，與介入術(shù)前相比，14例患者腫瘤大小及侵犯膀胱壁的范圍有明顯縮小，3例腫瘤無明顯縮小，再次予以介入化療栓塞治療后2周行腫瘤電切治療。

術(shù)后所有病例定期隨訪，隨訪期10~62個月，平均43.5個月。其中隨訪存活5年以上者2例，3~5年者8例，1~3年者5例。存活期少于1年者2例，其中1例死于肺部感染，1例死于腎后性腎衰竭后腎造瘺感染。

本組治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)最常見的為消化道反應(yīng)，如食欲減退，惡心、嘔吐等，所有病例經(jīng)補液、止嘔等對癥處理后均可緩解。3例患者出現(xiàn)輕度骨髓抑制現(xiàn)象，經(jīng)集落刺激因子對癥治療后3周內(nèi)均恢復(fù)正常。本組17例均未出現(xiàn)下肢壞疽、腸壞死及栓塞綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥。

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿系常見的腫瘤，對于肌層浸潤性膀胱腫瘤，根治性膀胱切除術(shù)同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)一直是主要的治療方法，是提高浸潤性膀胱癌患者生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的有效治療方法［1］。然而手術(shù)后大部分患者5年后仍存在著遠處轉(zhuǎn)移或死亡的風(fēng)險。同時，對于高齡和其他伴有全身嚴重疾病的患者也不能耐受此手術(shù)。隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來，保留膀胱的綜合性治療方式已被選擇性地應(yīng)用于治療部分浸潤性膀胱癌。尤其對年老、體弱的患者，長期隨訪結(jié)果顯示患者的生存率與根治性全膀胱切除術(shù)相近，故保留膀胱功能、改善生活質(zhì)量的治療方式近年來已越來越多地得到應(yīng)用，同時因為保留膀胱的正常生理功能，提高了生活質(zhì)量，而受到患者的歡迎。研究表明，保留膀胱的膀胱癌電切術(shù)，其腫瘤殘余率可達33.8%~36%［2］。且對于一些腫瘤廣泛侵犯膀胱或浸潤肌層的晚期膀胱癌，經(jīng)尿道電切的效果不佳。動脈導(dǎo)管化療，是一種局部姑息治療，通過對雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化療藥物達到對局部腫瘤病灶的治療作用，是目前常用的新輔助化療［3-6］。對失去根治性膀胱全切或者因全身其他疾病不能耐受手術(shù)者可以延長其生命、提高生活質(zhì)量［7］。研究表明，經(jīng)髂內(nèi)動脈插管化療聯(lián)合放療的5年、10年的存活率與根治性膀胱切除有類似結(jié)果［8］。資料表明，術(shù)前化療無論在無瘤生存還是總體生存率上均有顯著的提高［9-10］。

Herr等［11］提出，對于伴有嚴重心肺疾患無法耐受根治性膀胱切除的患者，介入后經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切是一個理想的選擇。同時認為，對于T3b~T4a的患者在介入灌注后再行經(jīng)尿道電切術(shù)的患者生存率甚至高于根治性膀胱全切的患者，這可能與根治性膀胱全切后存在著較高的手術(shù)并發(fā)癥及電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。Shimizu等［12］對一組T2a膀胱腫瘤行動脈灌注化療加經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療的病例的研究發(fā)現(xiàn)，其5年及10年的總體生存率分別為76%和52.1%。國內(nèi)的一些臨床中心也在近年逐漸開展了該項治療方法，取得了良好的療效［13］。本組5年存活率稍低，可能與患者年齡偏高、合并其他系統(tǒng)疾病有關(guān)。

研究表明，經(jīng)髂內(nèi)動脈局部灌注化療，腫瘤組織局部濃度可達到正常組織內(nèi)的5~20倍，此外還可提高腫瘤的初始藥物濃度，同時還可減少全身化療時的局部低濃度誘導(dǎo)的腫瘤細胞多藥耐藥基因的表達而導(dǎo)致的化療不敏感，從而提高了化療的效果［14］。髂內(nèi)動脈灌注化療不僅對膀胱黏膜、肌層及膀胱周圍組織起作用，同時還對腫瘤細胞可能累及的盆腔淋巴結(jié)起到治療作用。其治療的優(yōu)點明顯高于全身化療。

介入化療過程中隨著局部化療藥物濃度的提高，其藥理作用還可成倍增強。以往采用的順鉑、阿霉素經(jīng)動脈給藥，不經(jīng)肝臟代謝，直接作用于腫瘤細胞，不僅增加了化療藥物在局部的停留時間，也減少順鉑的肝腎毒性和阿霉素的心臟毒性作用。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)動脈局部介入化療過程中，不僅使腫瘤細胞的生物膜系統(tǒng)遭到破壞，蛋白質(zhì)合成障礙，還可減少腫瘤新生血管的形成，進而使腫瘤縮小，減少術(shù)中、術(shù)后出血，更好地防止癌栓進入血液系統(tǒng)，同時也能減少腫瘤組織通過側(cè)支循環(huán)獲得血供。單側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞，也不會引起盆腔內(nèi)臟器的缺血壞死，因而是一種安全有效的療法。

順鉑的腎毒性及骨髓抑制作用偏強，因而我們目前已采用卡鉑、表阿霉素、絲裂霉素聯(lián)合的治療方案?？ㄣK替代順鉑用于膀胱腫瘤的局部灌注化療，其半衰期約29 h，明顯高于順鉑，同時其尿排泄量為6.1%，明顯低于順鉑的16%~35%，進而減少了對腎臟的毒性作用。而表阿霉素的應(yīng)用則進一步減少了以往的阿霉素導(dǎo)致的心臟毒性作用。治療中我們發(fā)現(xiàn)仍有15%患者有腎毒性和骨髓抑制，故建議如需多次介入化療，宜以3~4周作為一個化療周期，同時治療中要及時監(jiān)測腎功能和血常規(guī)，為減少腎臟毒性反應(yīng)，需常規(guī)作水化及利尿治療。

膀胱有雙側(cè)、多支動脈供血，所以單靠超選動脈化療和栓塞不能達到臨床徹底治療膀胱癌的效果，還需結(jié)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，才能達到滿意的治療效果。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切對于腫瘤為廣基或者體積巨大的腫瘤切除效果差，且術(shù)中、術(shù)后出血量大。化療栓塞恰恰可以在術(shù)前明顯減少腫瘤體積，減少腫瘤的供血，為電切手術(shù)提供了良好基礎(chǔ)，提高了手術(shù)的安全度和成功率。由于該治療方法為微創(chuàng)，且臨床并發(fā)癥少，故可反復(fù)多次施行，通過選擇合適的病例，可達到較為滿意的治療效果，目前已在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。

總之，經(jīng)髂內(nèi)動脈灌注化療及栓塞治療，結(jié)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切的治療方法，對于老年晚期膀胱腫瘤患者，不失為一種安全、可靠的姑息性治療方法，不僅可以使膀胱腫瘤降期、降級，還能有效改善臨床癥狀，延長患者的生存期。

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