黃景明，徐朝陽(yáng)，史煜波，翁躍頌，陳新江，張義喜

(1、寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，浙江寧波315104；2、寧波市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江寧波315010)

血正五聚蛋白3、尿α1微球蛋白與免疫球蛋白G對(duì)糖尿病腎病早期診斷的價(jià)值

黃景明1，徐朝陽(yáng)2，史煜波2，翁躍頌2，陳新江1，張義喜1

(1、寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，浙江寧波315104；2、寧波市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江寧波315010)

目的探討2型糖尿病患者血正五聚蛋白3(PTX3)、尿αl微球蛋白(αlMG)與免疫球蛋白G(IgG)在糖尿病腎病早期診斷中的意義。方法2型糖尿病患者85例，根據(jù)尿白蛋白排泄率(UAER)分成正常蛋白尿組、微量蛋白尿組與臨床蛋白尿組，分別檢測(cè)三組PTX3、αlMG與IgG。結(jié)果微量白蛋白尿組PTX3、αlMG與IgG水平顯著高于正常白蛋白尿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。臨床白蛋白尿組PTX3、αlMG與IgG水平顯著高于正常白蛋白尿組與微量白蛋白尿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。相關(guān)性分析顯示，PTX3與尿微量白蛋白(mAlb)、αlMG、IgG均呈正相關(guān)(P＜0.01)。結(jié)論P(yáng)TX3、αlMG與IgG水平的檢測(cè)對(duì)2型糖尿病患者早期腎損害具有診斷價(jià)值，單獨(dú)mAlb檢測(cè)診斷糖尿病腎病存在局限性。

正五聚蛋白3；αl微球蛋白；免疫球蛋白G；糖尿病腎病

長(zhǎng)期的高血糖癥將導(dǎo)致多器官的損害、功能紊亂和衰竭，以微血管的并發(fā)癥危害最大，最常見的是糖尿病性腎病(diabetic nephropathy,DN)。2型糖尿病DN發(fā)生率達(dá)20%，其嚴(yán)重性僅次于心腦血管病，中國(guó)DN約占終末期腎衰的5%[1]。目前臨床上認(rèn)為微量白蛋白尿(microalbuminuria，mAlb)對(duì)早期診斷DN最有價(jià)值，但其中的機(jī)制尚需進(jìn)一步探討。現(xiàn)普遍認(rèn)為慢性炎癥與內(nèi)皮功能障礙可引起腎臟結(jié)構(gòu)、功能改變，與蛋白尿的出現(xiàn)有關(guān)[2，3]。正五聚蛋白3(Pentraxin-3，PTX3)為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，與許多促炎因素有關(guān)，是炎癥介質(zhì)的復(fù)合受體。本研究通過對(duì)糖尿病人血PTX3、尿α1微球蛋白(α1MG)、尿免疫球蛋白G(IgG)與mAlb的檢測(cè)，分析各指標(biāo)間的聯(lián)系及意義，為早期診斷DN提供進(jìn)一步的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)中國(guó)糖尿病防治指南(2005版) 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診患者85例,年齡24～83歲，排除潛在的炎癥相關(guān)因素，如試驗(yàn)前兩周內(nèi)急慢性感染、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、外傷、腫瘤、腎小球腎炎、腎盂腎炎等。關(guān)于糖尿病腎病的分期，Ⅰ期與Ⅱ期主要為糖尿病腎病早期病理特征，如腎體積增大，腎小球?yàn)V過率升高，腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，但尿白蛋白排泄率多數(shù)在正常范圍，或呈間歇性增高(運(yùn)動(dòng)后)。Ⅲ期為早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿。Ⅳ期為臨床腎病，尿蛋白逐漸增多。Ⅴ期為尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖。目前臨床上糖尿病腎病的早期檢測(cè)及分型主要從實(shí)驗(yàn)室能檢測(cè)到的指標(biāo)(主要是微量白蛋白尿)作為根據(jù)。本研究將病例根據(jù)尿白蛋白排泄率(UAER)分成三組：正常蛋白尿組(UAER＜30mg/24h) 30例，男21例，女9例；微量蛋白尿組(UAER30～300 mg/24h)29例，男20例，女9例；臨床蛋白尿組(UAER＞300mg/24h)26例，男18例，女8例。

1.2 方法所有受試者均空腹8～12h后清晨采靜脈血，PTX3檢測(cè)采用夾心ELISA法，試劑由美國(guó)R&D公司提供。采用免疫散射比濁法檢測(cè)尿mAlb、α1MG與IgG，由BECKMAN COULTER公司IMMAGE雙光徑免疫濁度分析儀測(cè)定。以α1MG＞12.5mg/L、IgG＞8.1mg/L為陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)。PTX3的參考值目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)日本學(xué)者對(duì)健康人群的調(diào)查[4]，PTX3的均值男性為2.13μg/L，女性為2.41μg/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。進(jìn)行方差齊次性的levene檢驗(yàn)，PTX3、α1MG、IgG測(cè)定值為非正態(tài)分布，以中位數(shù)[四分位數(shù)(P25～P75)]表示。多組間差異分析采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，兩組間差異用Mann-Whitney u檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。連續(xù)變量相互關(guān)系采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 各組觀察指標(biāo)水平比較臨床蛋白尿組、微量蛋白尿組與正常蛋白尿組之間兩兩分析比較，PTX3、α1MG、IgG水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)。在正常蛋白尿組、微量蛋白尿組與臨床蛋白尿組之間PTX3、α1MG、IgG水平均逐步升高，三組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 各組PTX3、α1MG、IgG水平比較

2.2 PTX3與尿微量蛋白相關(guān)性比較相關(guān)分析顯示，PTX3與mAlb、α1MG、IgG均呈正相關(guān)(P＜0.01)，見表2。

表2 PTX3與mAlb、α1MG、IgG的Spearman相關(guān)分析

3 討論

糖尿病腎病的最早臨床證據(jù)是發(fā)現(xiàn)尿總蛋白在參考范圍內(nèi)，而尿白蛋白排泄增加，由此提出了“微量白蛋白尿”概念。尿mAlb主要反映腎小球?yàn)V過膜的電荷屏障發(fā)生早期損害[5]，其對(duì)DN的監(jiān)測(cè)價(jià)值已被公認(rèn)，已成為篩查與診斷DN的首選。α1MG由肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成的糖蛋白，分子量為2.6～3.1KD，血漿中α1MG的存在形式有游離型與結(jié)合型，結(jié)合型主要與白蛋白、IgA結(jié)合。因α1MG分子量小，血漿中游離型α1MG可自由通過腎小球?yàn)V過膜，在近端小管被重吸收，故近端小管功能障礙可導(dǎo)致尿α1MG排泄增加[6]。IgG是血清中含量最多的免疫球蛋白，分子量為150KD，趨向電中性。正常情況下腎小球?yàn)V過膜的分子屏障對(duì)IgG起阻留作用，當(dāng)分子屏障受損時(shí)，基本不帶電荷的IgG濾出增多，尿中IgG含量升高。

糖尿病腎病有關(guān)的細(xì)胞因子VEGF(血管內(nèi)皮增殖因子)、IL-6、TNFα、PDGF、IGF(胰島素樣生長(zhǎng)因子)等增加，促使與炎癥反應(yīng)有關(guān)的亞臨床炎癥因子CRP(C反應(yīng)蛋白)水平、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原水平在糖尿病血管病變中明顯增高，這些炎癥因子成為糖尿病腎病的預(yù)測(cè)因子。CRP是肝臟受到炎性介質(zhì)IL-6刺激后合成分泌的，是反映炎癥極為敏感的指標(biāo)。國(guó)外有研究顯示2型糖尿病患者DN組hsCRP(高敏C反應(yīng)蛋白)水平顯著高于非DN組，血清hsCRP水平隨尿白蛋白排泄率的增加而增高，提示炎癥反應(yīng)可能在DN的發(fā)生中起重要作用，且炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度與糖尿病腎臟損害的程度存在相關(guān)性[7，8]。

90年代Breviario等[9]研究發(fā)現(xiàn)的PTX3屬于長(zhǎng)鏈正五聚體蛋白，分子量為40～50KD，人PTX3基因定位于第3號(hào)染色體q5區(qū)內(nèi)。PTX3與傳統(tǒng)的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白CRP在結(jié)構(gòu)上具有同源性，同屬于正五聚蛋白家族。CRP僅由肝細(xì)胞合成，PTX3由多種細(xì)胞合成，主要是巨噬細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞[10]。腎臟存在PTX3信使RNA，原代系膜細(xì)胞、原代腎小管上皮細(xì)胞(PTECs)與腎成纖維細(xì)胞均可表達(dá)產(chǎn)生PTX3[11]。2007年Tong等[12]報(bào)道PTX3水平在腎功能受損的病人中有明顯升高，血PTX3水平與腎小球?yàn)V過率(GFR)呈明顯的負(fù)相關(guān)。GFR是衡量腎臟受損程度的重要指針且可反映腎小球的早期損害，此報(bào)道預(yù)示PTX3升高可較早反映腎功能的損傷并可判斷腎小球損害程度。2008年Suliman等[13]報(bào)道2型糖尿病伴腎衰竭病人常有PTX3水平升高，且PTX3水平與尿白蛋白排泄率獨(dú)立相關(guān)。

本研究觀察到正常蛋白尿組、微量蛋白尿組與臨床白蛋尿組PTX3、α1MG、IgG水平依次升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，PTX3與mAlb、α1MG、IgG呈正相關(guān)(P＜0.01)，顯示DN尿蛋白排泄增加與DN的炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮功能障礙有密切的關(guān)系。腎臟疾病時(shí)單核細(xì)胞與T淋巴細(xì)胞滲出浸潤(rùn)腎小管間質(zhì)，炎癥應(yīng)答使腎小管上皮細(xì)胞釋放促炎反應(yīng)分子。IL-6影響腎小球系膜細(xì)胞與足細(xì)胞的細(xì)胞外基質(zhì)。TNF能活化NADPH氧化酶從而加速氧化性應(yīng)激過程，致使腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加。巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞是腎血管炎癥的重要介質(zhì)，通過產(chǎn)生活性氧、細(xì)胞因子與蛋白酶促進(jìn)DN的發(fā)展。這些炎癥介質(zhì)可成倍地增強(qiáng)PTX3基因在PTECs的表達(dá)，使PTX3在腎臟的先天免疫反應(yīng)與炎癥反應(yīng)中充當(dāng)重要的角色[14]。PTX3涉及參與細(xì)胞凋亡，清除浸潤(rùn)腎臟的有害白細(xì)胞，促使炎癥消退。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，PTX3缺乏的小白鼠易得侵襲性肺曲霉病，用純化PTX3治療后病情可以好轉(zhuǎn)。2009年Yilmaz等研究發(fā)現(xiàn)[15]糖尿病腎病PTX3水平升高與蛋白尿、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙有密切的聯(lián)系。局部炎癥將導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，降低內(nèi)皮型一氧化氮合酶的表達(dá)及生物學(xué)活性，激活機(jī)體凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)，引發(fā)血管病變，破壞腎小球毛細(xì)血管壁通透性。PTX3與亞臨床血管炎癥有關(guān)，應(yīng)用改善血管功能與抗炎作用的血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療12周后，PTX3與UAER同時(shí)下降。

本研究發(fā)現(xiàn)正常白蛋白尿組α1MG的陽(yáng)性率為49.5%，α1MG水平正常而mAlb陽(yáng)性的患者為15.1%。這說(shuō)明糖尿病人腎損害可首先出現(xiàn)腎小管損傷，也可首先表現(xiàn)為腎小球功能障礙，第三次全美健康與營(yíng)養(yǎng)普查(NHANESⅢ)數(shù)據(jù)也顯示單獨(dú)尿mAlb測(cè)定將漏檢相當(dāng)多的DN病人[16]。正常蛋白尿組、微量蛋白尿組與臨床蛋白尿組IgG的陽(yáng)性率分別為17.4%、74.1%與95.7%，說(shuō)明尿IgG可反映腎小球基底膜損傷的程度。從不同年齡段指標(biāo)的觀察分析，mAlb水平在50歲前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，α1MG水平在70歲前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示隨著病情的進(jìn)展，蛋白尿的出現(xiàn)不僅反映了腎小球病變，還進(jìn)一步活化腎小管細(xì)胞表達(dá)眾多的促炎反應(yīng)分子，造成小管間質(zhì)性損傷和纖維化從而加重腎臟病變。

DN起病隱匿，易被漏診或誤診而延誤治療，且其預(yù)后惡劣，至臨床蛋白尿期僅能延緩腎病的進(jìn)展或惡化。DN病因和發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，我們的分析說(shuō)明尿mAlb檢測(cè)對(duì)于DN的早期診斷存在一定的局限性，聯(lián)合尿α1MG與IgG檢測(cè)有助于全面判斷腎臟損害的部位及損傷程度。鑒于糖尿病的炎癥線索，炎癥指標(biāo)PTX3的補(bǔ)充有積極的意義，PTX3水平升高是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。

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Value of blood Pentraxin-3，urinary α1-microglobulin and immunoglobin G detection in early diagnosis of diabetic nephropathy

HUANG Jingming，XU Zhaoyang，SHI Yubo，et al.College of Medical Technology，Ningbo College of Health Sciences，Zhejiang Ningbo 315104，China

Objective To investigate the clinical value of blood Pentraxin-3(PTX3)，urinary α1-microglobulin(α1MG)and urinary immunoglobin G(IgG)in type 2 diabetic patients with diabetic nephropathy.Methods According to UAER,85 patients with type 2 diabetes were divided into 3 groups called normoalbuminuria，microalbuminuria and macroalbuminuria respectively.PTX3，α1MG and IgG were measured.Results PTX3，αlMG and IgG in microalbuminuria was significantly higher than those in normoalbuminuria(P＜0.05).PTX3，αlMG and IgG in macroalbuminuria were significantly higher than those in normoalbuminuria and microalbuminuria(P＜0.05).Correlation analysis showed PTX3 was positively correlated with mAlb，αlMG and IgG(P＜0.01).Conclusions The detection of levels of PTX3，αlMG and IgG have diagnostic value for the early renal injury in type 2 diabetic patients. Diabetic kidney disease can not be detected by microalbuminuria in some cases.

Pentraxin-3；αl-microglobulin；Immunoglobin G；Diabetic nephropathy

R587.1，R446.12+2，R446.62

A

1674-1129(2013)03-0211-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.03.004

浙江省教育廳科研項(xiàng)目(Y201122600)

黃景明，男，1966年12月出生，本科，畢業(yè)于溫州醫(yī)學(xué)院，主要研究方向?yàn)榕R床生物化學(xué)。