劉道柱 謝敏

[摘要]目的探討周圍型小肺癌的CT表現(xiàn)特征，提高CT診斷的準(zhǔn)確性。方法回顧性分析62例周圍型小肺癌患者的CT影像學(xué)資料，所有患者經(jīng)手術(shù)或CT引導(dǎo)下穿刺病理證實(shí)。結(jié)果邊緣分葉32例，長(zhǎng)短毛刺征49例，胸膜牽拉征24例，周圍結(jié)構(gòu)集中征15例，肺泡征11例，支氣管氣相征12例，空洞征2例，鈣化灶2例。增強(qiáng)掃描特征：CT值增強(qiáng)幅度為20～60HU。結(jié)論CT平掃的典型征象及增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化特點(diǎn)有助于原發(fā)性周圍型肺癌的定性診斷。

[關(guān)鍵詞]周圍型肺癌；64排螺旋CT；診斷；特征

[中圖分類號(hào)]R445.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721（2012）12（a）-0094-02

隨著螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，掃描時(shí)間的提升及層厚的變薄，使得局部病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成為可能，病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示更加清晰，有利于肺癌特征的顯示及其鑒別，為肺癌的正確診斷及早期治療提供可靠的依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2010年2月～2012年8月在本院診治并經(jīng)病理確診的周圍型肺癌62例，其中，男42例，女20例；年齡32～84歲，平均60歲。臨床診斷依據(jù)病史、主要癥狀，其中部分無(wú)明顯臨床癥狀，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)以刺激性咳嗽為主，部分咳血絲，62例患者全部經(jīng)病理證實(shí)，32例術(shù)后、24例經(jīng)皮穿刺活檢，6例胸腔積液中查出癌細(xì)胞。

1.2設(shè)備與方法

使用飛利浦Brilliance64層螺旋CT掃描機(jī)，高分辨率螺旋掃描，螺距64×0.75，120kV，電流根據(jù)部位厚度自動(dòng)調(diào)整，行全肺掃描，掃描范圍從肺尖到腎上腺區(qū)。旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.75s/3600，層厚5mm，重建層厚1mm。矩陣512×512，對(duì)比劑碘海醇100mL，3mL/s。其中，32例患者進(jìn)行了動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，30、60、120、180、300s對(duì)病灶重復(fù)掃描，重建做出強(qiáng)化曲線。

2結(jié)果

病灶位于左肺42例，右肺20例，其中右上葉20例。62例周圍型肺癌中，腺癌30例，鱗癌15例，腺鱗癌11例，未分化癌6例。分葉征32例（淺分葉10例、深分葉22例），毛刺征49例（長(zhǎng)毛刺8例、短毛刺26例、長(zhǎng)短毛刺15例），胸膜牽拉征24例，結(jié)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)集中征15例，肺泡征11例，支氣管充氣征12例，癌性空洞征2例，鈣化灶2例。病灶大小不一，形態(tài)不規(guī)則，均為單發(fā)病灶，腫塊直徑1.5～6.8cm，其中≤3cm29例。32例行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，本組28例強(qiáng)化程度（增強(qiáng)后病灶CT值減去平掃時(shí)的CT值）均在25～62HU，CT值增加＞62HU者3例，CT值增加＜25HU者1例；均勻強(qiáng)化21例，不均勻強(qiáng)化11例。

3討論

近幾年來(lái)，CT技術(shù)的迅猛發(fā)展，在肺部孤立性肺癌結(jié)節(jié)診斷方面顯示出十分突出的優(yōu)點(diǎn)，CT檢查時(shí)橫斷面成像，完全消除了周圍結(jié)構(gòu)的重疊，能檢出平片及體層片不易發(fā)現(xiàn)的隱蔽部位的病灶，其密度分辨率高，能顯示密度較低的小病灶，為診斷提供間接的特征，薄層能反映邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及與周圍的結(jié)構(gòu)關(guān)系，用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以觀察病變內(nèi)血供豐富程度。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)能較好的區(qū)分病變的良惡性。CT掃描在周圍型肺癌的診斷起到了非常重要的作用。

3.1螺旋CT的優(yōu)勢(shì)

與常規(guī)CT相比，64排螺旋CT連續(xù)無(wú)間歇的容積數(shù)據(jù)采集使其具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）掃描時(shí)間短，一般部位的掃描可以在5～15s內(nèi)完成，多數(shù)患者可在一次屏氣下完成數(shù)據(jù)采集，因此可以消除因呼吸運(yùn)動(dòng)引起的偽影與肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變的遺漏。（2）螺旋CT可以在采集的容積數(shù)據(jù)任何位置進(jìn)行任意間隔的回顧性圖像重建[1]，可保證任何病灶均可以進(jìn)行圖像重建，減少了部分容積效應(yīng)的影響，提高病灶檢出率和CT值測(cè)量的準(zhǔn)確性。螺旋CT可以任意面觀察，包括橫斷面、冠狀面、矢狀面、斜面及曲面，因此能發(fā)現(xiàn)更多的因容積效應(yīng)而遺漏的更小病灶。（3）螺旋CT可在任何掃描部位重建出高質(zhì)量的三維圖像和血管造影圖像，在某些部位獲得仿真內(nèi)鏡圖像，為支氣管內(nèi)壁結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)提供依據(jù)[2]。

3.2周圍型小肺癌的特點(diǎn)

3.2.1結(jié)節(jié)的大小及倍增時(shí)間 良惡性結(jié)節(jié)大多發(fā)生在肺周邊部位，63%的結(jié)節(jié)位于兩肺上葉，一般認(rèn)為結(jié)節(jié)越大，惡性病灶的可能性越大。結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間對(duì)判斷病變的性質(zhì)價(jià)值較大，倍增時(shí)間是指病灶體積增加一倍所需要的時(shí)間，肺癌的倍增時(shí)間為42d～18個(gè)月。肺癌增大是必然的，但在早期病變較小時(shí)生長(zhǎng)比較緩慢，當(dāng)病變?cè)龃笾烈欢ǔ潭葧r(shí)，就可能發(fā)展迅速，肺內(nèi)結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速增大（如30d倍增）考慮惡性[3]。

3.2.2結(jié)節(jié)的邊緣特征 （1）分葉征（lobular）：系腫瘤在各個(gè)方向上生長(zhǎng)不均勻或受支氣管、血管阻擋所致，也可由多個(gè)致密結(jié)節(jié)融合形成，病灶有明顯分葉甚至形成較深的臍樣切跡者是惡性的可靠征象[4]，早期肺癌可出現(xiàn)淺分葉，但結(jié)核球及良性腫瘤也可出現(xiàn)淺分葉，應(yīng)予以鑒別。（2）毛刺征（spicular）：結(jié)節(jié)邊緣可見(jiàn)粗長(zhǎng)毛刺與細(xì)短毛刺易用肺窗觀察，肺癌的粗長(zhǎng)毛刺表現(xiàn)為粗細(xì)不勻，數(shù)目較少，可有扭曲，在縱膈窗則表現(xiàn)為自腫瘤邊緣向肺野內(nèi)伸出的棘狀突起，遠(yuǎn)端收縮，似“毛毛蟲”征，病理上可見(jiàn)到癌細(xì)胞沿氣管、血管或小葉間隔侵潤(rùn)生長(zhǎng)，并伴有纖維結(jié)締組織增生，細(xì)小毛刺數(shù)目較多，短而直，毛刺之間可見(jiàn)過(guò)度含氣的肺組織，為肺癌的特異性征象[5]。（3）胸膜牽拉征（pleuraiindentationsign）：在文獻(xiàn)上有有胸膜凹陷、胸膜尾征、兔兒征等同義詞，CT能清楚顯示肺/胸膜交界面，是腫瘤內(nèi)纖維組織增生，組織攣縮、牽拉。定性診斷意義不大[6]。（4）結(jié)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)集中征：結(jié)節(jié)的周圍結(jié)構(gòu)指結(jié)節(jié)臨近的支氣管、動(dòng)脈和靜脈，集中征是指上述結(jié)構(gòu)其中的一、二種結(jié)構(gòu)向結(jié)節(jié)方向移位或在結(jié)節(jié)周圍截?cái)?。結(jié)節(jié)的周圍結(jié)構(gòu)集中征最多見(jiàn)于肺腺癌，并以肺靜脈多見(jiàn)[7]。

3.2.3結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu) （1）鈣化：由于腫瘤血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而鈣化；肺癌的鈣化有兩種類型，斑片狀鈣化、點(diǎn)狀及結(jié)節(jié)樣鈣化。同心圓形鈣化、包殼樣或是爆米花樣鈣化，是良性病變的可靠征象。（2）癌性空洞（cavity）：肺癌的供血?jiǎng)用}來(lái)自支氣管動(dòng)脈，血管受壓或是受侵破壞發(fā)生閉塞時(shí)，癌組織血供不足而壞死、液化而形成空洞，癌性空洞的特點(diǎn)具有如下特點(diǎn)：偏心、壁較厚且厚薄不均等。癌性空洞常位于遠(yuǎn)離肺門的偏心部位[8]。（3）細(xì)支氣管充氣征（aeratedbronchussign）：是指病變內(nèi)出現(xiàn)含空氣的支氣管，在周圍肺癌中系癌組織沿支氣管壁生長(zhǎng)而不充填管腔，此征在肺癌中主要見(jiàn)于腺癌尤其是肺泡癌中，也可見(jiàn)引起肺葉或肺段實(shí)變的病變?nèi)绶窝住⒎喂Ｋ赖?；但在肺?nèi)良性結(jié)節(jié)病變中未見(jiàn)此征。因此，它是鑒別周圍性小肺癌與肺內(nèi)良性結(jié)節(jié)的有價(jià)值的CT征象。（4）空泡征（vacuolesign）：系癌細(xì)胞沿肺泡壁蔓延生長(zhǎng)，肺泡腔內(nèi)未受累及而仍保持充氣狀態(tài)，只要見(jiàn)于早期病灶直徑小于3cm者，在病理上多見(jiàn)于肺泡癌，其次是腺癌，此征對(duì)于診斷惡性病變有意義[9]。

3.2肺癌的CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描特征

CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別有重要意義，普遍認(rèn)為，惡性結(jié)節(jié)的CT增強(qiáng)增加值高于一般良性結(jié)節(jié)而低于炎性病變，一些學(xué)者還指出，肺癌的時(shí)間密度曲線呈逐漸上升的改變，大約5min達(dá)高峰，而結(jié)核瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤等無(wú)上升改變，肺內(nèi)結(jié)節(jié)范圍大多介于20～60HU[10]，若以增強(qiáng)值大于20HU為診斷惡性結(jié)節(jié)的閾值，其敏感性為100%，特異性為76%，故強(qiáng)化值在15HU以下的結(jié)節(jié)在臨床上監(jiān)視復(fù)查，而增強(qiáng)值大于25HU而小于60HU者應(yīng)視為惡性結(jié)節(jié)，需穿刺活檢或開(kāi)胸檢查。

通過(guò)上述分析，根據(jù)觀察結(jié)節(jié)倍增時(shí)間、內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)特征、邊緣形態(tài)及增強(qiáng)方式等，基本可以定性診斷，為早期手術(shù)提供依據(jù)，部分不典型結(jié)節(jié)仍需要穿刺活檢及開(kāi)胸切除，避免延誤治療。

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（收稿日期：2012-09-26 本文編輯：陳 俊）