竇穎

循證醫(yī)學(xué)，就是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，這里所說的證據(jù)就是治療疾病必須要有所憑。循證醫(yī)學(xué)最早出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代的美國，此后循證醫(yī)學(xué)的浪潮席卷了整個醫(yī)學(xué)界。尤其是近十余年來，循證醫(yī)學(xué)這一新的醫(yī)學(xué)模式在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了迅速發(fā)展，被稱為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一座新的里程碑。

循證醫(yī)學(xué)之所以能夠在國際醫(yī)學(xué)界普遍通行，最重要的是強(qiáng)調(diào)對任何一種疾病、任何一個患者作出的醫(yī)療決策和治療方案，都要以當(dāng)前最好的、客觀有效的臨床科學(xué)研究證據(jù)為依據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)、患者的意愿和需求來制定，這樣能讓醫(yī)生和患者形成診治聯(lián)盟，患者從中獲得最好的治療結(jié)果和最佳的生命質(zhì)量，因此循證醫(yī)學(xué)是讓患者受益的創(chuàng)新醫(yī)學(xué)。

◇ 沒有循證醫(yī)學(xué)治病只是大概

20世紀(jì)中葉，隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，傳染性疾病的發(fā)病率逐漸下降，而與心理和社會因素密切相關(guān)的疾病，比如腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等顯著增加，這些疾病原因復(fù)雜多樣，如何更好的治療這些疾病成為醫(yī)學(xué)界最大的挑戰(zhàn)。在這些疾病的治療過程中醫(yī)學(xué)專家逐漸發(fā)現(xiàn)，以往的醫(yī)學(xué)診療模式治病只能是一種“大概”治療。比如，對高血壓的治療，根據(jù)當(dāng)時的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用利尿劑雙氫克尿噻降低血壓往往近期內(nèi)可以收到很好的降壓效果，因此雙氫克尿噻成為治療高血壓的常用藥物。但是隨著臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)專家發(fā)現(xiàn)利用雙氫克尿噻治療高血壓，患者的遠(yuǎn)期情況不但得不到改善，反而會提高冠心病、心肌梗死的病死率。

因此，一些有學(xué)識的醫(yī)學(xué)專家逐漸認(rèn)識到以往醫(yī)學(xué)認(rèn)為正確的治療方法也許存在很大的偏差和錯誤，對患者以后的生存質(zhì)量可能有害無益，所以必須對經(jīng)驗(yàn)的治法進(jìn)行重新審視，這種“大概”治療方法有待進(jìn)一步完善。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式下的臨床研究設(shè)計(jì)很不嚴(yán)謹(jǐn)，病例太少，在幾個甚至幾十個病例中進(jìn)行實(shí)驗(yàn)得出的研究結(jié)果，對于大范圍內(nèi)體質(zhì)、年齡、生活環(huán)境都不相同的人群來說，療效出現(xiàn)了偏差；而且實(shí)驗(yàn)觀察的時間比較短，只看到了近期的療效，沒看到長期用藥后帶來的不良后果；還有評價指標(biāo)太單一，降壓藥只觀察降低血壓的療效、降糖藥只觀察降低血糖的療效，而忽視了該藥對人體其他方面指標(biāo)的影響，這些都使得臨床研究得出的結(jié)論往往會存在一定的偏差。認(rèn)識到當(dāng)時臨床診療模式的局限性以后，醫(yī)學(xué)界開始探討新的醫(yī)學(xué)模式，這為循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。

◇ 有了循證醫(yī)學(xué)可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療

為什么說有了循證醫(yī)學(xué)就可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療呢？因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)任何治療方案都必須建立在目前最好的臨床研究證據(jù)、臨床醫(yī)生個人的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)以及患者自身意愿的基礎(chǔ)之上。其中所講的目前最好的臨床研究證據(jù)的收集，都必須按照大范圍、多樣本、隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)三個原則來進(jìn)行。首先說大范圍，一種藥物少數(shù)人服用以后有效，但是放在大環(huán)境下很多人使用，還能取得良好療效嗎？那未必，因此循證醫(yī)學(xué)要求驗(yàn)證一種藥物的療效，需要在大范圍內(nèi)收入大量的病例進(jìn)行研究，并根據(jù)研究結(jié)果來判斷藥物的療效。其次是多樣本，一種疾病每個人的發(fā)病原因不盡相同，而且每個人的體質(zhì)、年齡、生活環(huán)境等自身?xiàng)l件都不相同，這些因素往往又會對治療效果產(chǎn)生很大的影響，所以循證醫(yī)學(xué)研究要求收入的病例必須多種多樣，盡可能找到各種情況的患者，這樣才能更加全面地看出所研究藥物對各種不同情況患者的治療效果。再次是隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)，這是為了避免醫(yī)生人為分組時有意無意將病情較輕患者分到用藥組，使用藥組療效過于顯著的問題，所以循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)過程中需要將患者隨機(jī)分為兩組，一個是用藥組，一個是對照組；而且在整個研究的過程中，醫(yī)生和患者都不知道使用的是用藥組的藥物，還是對照組的藥物，只有到最后揭盲的時候，按照編號統(tǒng)計(jì)出結(jié)果，大家才能知道用藥組的療效如何，對照組的療效又如何，這就避免了醫(yī)生和患者雙方心理作用在治療的過程中所發(fā)揮的作用，在最大程度上保證了研究結(jié)果的客觀性、公正性和科學(xué)性。

通過這種大范圍、多樣本、隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)得來的治療證據(jù)是最科學(xué)、最客觀、最公正、最全面的，將這種最佳的治療證據(jù)運(yùn)用到臨床疾病的診治中，能夠?qū)崿F(xiàn)疾病的精準(zhǔn)治療，讓患者從中受益，這也是循證醫(yī)學(xué)得以在國際醫(yī)學(xué)界普遍流行的最主要原因。