曾憲明，漆海如，劉寶，劉烈斌，趙家安，陳亞影，卓春芳

·社區(qū)康復·

社區(qū)慢性疼痛性疾病管理①

曾憲明，漆海如，劉寶，劉烈斌，趙家安，陳亞影，卓春芳

目的 探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務與區(qū)域醫(yī)院的醫(yī)療服務對慢性疼痛性疾病管理的新模式。方法對中山市火炬開發(fā)區(qū)濠頭社區(qū)常住居民的慢性疼痛性疾病行關鍵技術集成應用前后進行流行病學調查。結果慢性疼痛性疾病的患病率為51.83%，其中男性為47.06%，女性為57.32%；關鍵技術集成應用后療效的優(yōu)良率從30.22%提高到67.08%，醫(yī)療費用下降了36.16%，病休天數由平均32.42 d減少至平均15.25 d(均P＜0.001)。結論具有網絡終端、集規(guī)范化診治、遠程會診、健康教育為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務與區(qū)域醫(yī)院對慢性疼痛疾病的共同管理模式能提高社區(qū)慢性疼痛管理效果。

慢性疼痛；社區(qū)衛(wèi)生服務；雙向轉診；健康教育

[本文著錄格式]曾憲明，漆海如，劉寶，等.社區(qū)慢性疼痛性疾病管理[J].中國康復理論與實踐,2013,19(5):475-477.

慢性疼痛是指無持續(xù)存在的病理學變化而遷延超過正常病程的一類疼痛。其臨床過程較急性疼痛更長，臨床表現更復雜和多樣化，一般的治療方法或藥物不能完全控制疼痛。它已成為現代主要的健康和社會問題之一，在北美地區(qū)是僅次于上呼吸道感染的第二大常見病[1]。本課題組建立對慢性疼痛疾病具有網絡終端的規(guī)范化診斷、遠程會診、健康教育為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務與區(qū)域醫(yī)院對慢性疼痛疾病的共同管理模式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 干預前的調查 調查中山火炬開發(fā)區(qū)濠頭行政村的濠頭一村、上坡頭村常住居民慢性疼痛性疾病的發(fā)生情況、疼痛控制狀況以及慢性疼痛疾病的醫(yī)療費用。實際發(fā)出調查問卷3812份，收回有效問卷3716份。

1.1.2 調查方法 采用問卷調查方式。由經過統(tǒng)一培訓后的社區(qū)醫(yī)務人員對整群樣本人群抽樣進行入戶問卷調查，由疼痛科主治醫(yī)師以上職稱人員對所患疾病進行明確診斷。

1.1.3 干預后的調查 對調查確診為慢性疼痛性疾病患者進行綜合干預。干預1年后對原慢性疼痛性疾病患者重新進行調查，實際發(fā)出調查問卷1631份，收回有效問卷1613份。

1.2 干預方法

完善濠頭行政村社區(qū)衛(wèi)生服務站慢性疼痛性疾病診治設備及人員配備。配備的治療康復設備包括頸椎牽引、腰椎牽引、電療、冷療、熱療、磁療、針灸、中藥外敷等中西醫(yī)結合保守治療設備。配備1名康復醫(yī)生。

對濠頭社區(qū)醫(yī)師進行集中化培訓，主要針對各種常見慢性疼痛性疾病集中時間授課講解、操作示教以及必要的網絡知識培訓，提高社區(qū)醫(yī)師對上述疾病的診治水平，嚴格按照衛(wèi)生部慢性疼痛診療規(guī)范進行操作。

建立社區(qū)衛(wèi)生站和區(qū)域醫(yī)院對慢性疼痛性疾病共同管理的新模式。制訂慢性疼痛性疾病在醫(yī)院與社區(qū)統(tǒng)一的診治操作規(guī)范。濠頭社區(qū)衛(wèi)生務服站對診斷不明或治療效果不好的慢性疼痛患者及時上轉區(qū)域醫(yī)院火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院疼痛專科，由疼痛?？曝撠熁颊叩脑\斷和治療方案的制訂。需要在醫(yī)院住院治療的患者在醫(yī)院診治，康復期轉回社區(qū)進行康復治療；不需要住院的患者回社區(qū)衛(wèi)生站進行治療。社區(qū)醫(yī)師與區(qū)域醫(yī)院的?？仆ㄟ^聯網的住院和門診系統(tǒng)掌握上述患者的診治情況及病情變化。醫(yī)院?？婆沙龈吣曩Y主治醫(yī)生以上職稱醫(yī)師每周對社區(qū)治療的康復患者查房1次，跟蹤療效并調整治療方案。

區(qū)域醫(yī)院通過社區(qū)醫(yī)師組織對慢性疼痛性疾病患者進行慢性疼痛性疾病健康教育，課程包括解剖、生理、心理、保健知識等。

1.3 療效判定標準

優(yōu)：疼痛癥狀完全消失；良：疼痛與治療前相比明顯減輕(減輕程度超過50%)；可：疼痛癥狀與治療前相比有所減輕(減輕程度低于50%)；差：疼痛癥狀與治療前相比沒有減輕。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

中山市火炬開發(fā)區(qū)濠頭社區(qū)常住居民的慢性疼痛性疾病患病率為51.83%，其中男性患病率47.06%，女性患病率57.32%，男女患病率有顯著性差異(χ2= 39.021,P＜0.001)。常見的疼痛部位為腰部(47.25%)、頸部(29.91%)、膝關節(jié)(14.43%)。干預后，醫(yī)療費用下降了36.16%，病休時間下降，療效的優(yōu)良率從30.22%提高到67.08%(均P＜0.001)。見表1、表2。

表1 干預前后治療費用及病休天數比效

表2 干預前后療效比較(n)

3 討論

慢性疼痛涉及的解剖學、生理學、病理學和其他相關學科的知識范疇很廣，治療方法有理療、藥物、神經阻滯、介入、手術等。多數慢性疼痛患者均經過多科診斷或治療，是臨床多學科面臨的醫(yī)學難題之一。鄭天源等2009年對北京市朝陽區(qū)常住人口調查4220人，慢性疼痛患病率為52.99%，經過治療的患者中完全緩解的比例較低(11.41%)[2]。本研究調查3716人，慢性疼痛疾病患病率51.83%，緩解優(yōu)良率30.22%。兩者發(fā)病率相似，完全緩解率都較低。社區(qū)慢性疼痛的診治水平有待提高。

2009年，《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[3]和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009－2011年)》[4]先后發(fā)布，其總體目標是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。促使“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的新型就醫(yī)觀念的形成，有效引導常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病患者到社區(qū)就醫(yī)。為適應新的醫(yī)改政策，自2010年以來，中山市根據實際情況實行了區(qū)、鎮(zhèn)級醫(yī)院接管所在區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服務，以及社保支付優(yōu)惠政策向社區(qū)醫(yī)療傾斜的新舉措。

目前在開展社區(qū)衛(wèi)生服務的過程中依然存在著許多問題，如社區(qū)醫(yī)務人員素質參差不齊、居民信任度低、社區(qū)衛(wèi)生服務中缺乏嚴格的診療和服務操作規(guī)范、缺乏服務質量監(jiān)測手段、缺乏完善的雙向轉診制度等，這些問題已經嚴重影響社區(qū)慢性疾病治療效果。

田柯等認為，在市場經濟體制下，醫(yī)院追求經濟效益最大化是阻礙雙向轉診的首要原因[5]。社區(qū)衛(wèi)生服務機構與上級醫(yī)療機構在經濟上是兩個相互獨立的利益體，存在利益上的競爭關系，這導致了社區(qū)衛(wèi)生服務機構不顧醫(yī)療技術水平的客觀條件而強留患者，上級醫(yī)院常以病情還需要住院為由留住患者。

Dunstan等評價社區(qū)為基礎的與工作相關的活動項目對因工傷引起的慢性疼痛的工人的身心的促進作用，認為鄉(xiāng)村獨立的社區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過該項目的培訓，對改善慢性疼痛的工人的身心健康有一定的促進作用[6]。金學敏等的研究顯示，健康教育可以顯著提高抑郁癥伴隨慢性疼痛患者的臨床近期療效[7]。

本課題對社區(qū)慢性疼痛性疾病診治的各個環(huán)節(jié)作了研究。首先采用區(qū)域醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務共同管理慢性疼痛性疾病的模式。在這種模式下，社區(qū)衛(wèi)生服務與區(qū)域醫(yī)院利益對立被弱化甚至完全消除，這是雙向轉診順利開展的根本保證。由區(qū)域醫(yī)院?？茖β蕴弁葱约膊∽鞒鲈\斷及治療方案，需要在醫(yī)院治療的選擇在醫(yī)院治療，能回社區(qū)治療的回社區(qū)治療，醫(yī)院治療的患者康復期回社區(qū)治療。這種區(qū)域醫(yī)院與社區(qū)共同管理的模式，在網絡的基礎上形成了醫(yī)療設備共享，醫(yī)療檢查結果互認等，有利于技術和人才轉移。

共同管理模式下定期組織專家到社區(qū)提供巡回醫(yī)療服務，指導社區(qū)醫(yī)療工作者解決實際問題，進行典型病例討論、會診、為社區(qū)醫(yī)師提供專業(yè)培訓，包括專業(yè)講座、接收有需求的基層進修人員等，有利于社區(qū)提高醫(yī)療技術水平，從而有利于提升患者對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的信賴感。

同時，本課題組對慢性疼痛性疾病患者進行健康教育，課程包括解剖、生理、心理、介紹保健知識等。通過健康教育改善患者對疼痛在精神和體力上的耐受性，樹立患者治療慢性疼痛的信心，避免錯誤的檢查和治療，減少個人和社會損耗，建立并健全慢性疼痛性疾病患者“預防為主、防治結合”的意識。對慢性疼痛性疾病的處理，不僅僅滿足于“治好病”，在治療的同時把預防工作做在前面，降低發(fā)病率，真正達到減少患者痛苦、鞏固療效的目的。

課題組還借助網絡系統(tǒng)，保證遠程會診、雙向轉診的順利實施，保證了慢性疼痛性疾病的診治知識的更新。建立起基于網絡的，規(guī)范化診治、遠程會診、健康教育為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務與區(qū)域醫(yī)院對慢性疼痛疾病的共同管理模式。

隨著對常見慢性疾病防治的重視，社區(qū)衛(wèi)生服務在慢性病的管理模式方面進行了越來越多的探索。齊艷建議建立以個人健康為核心、管理信息為紐帶的網絡模式，應用到社區(qū)老年慢性病健康管理工作中可以增強患者與社區(qū)醫(yī)務人員的互動，實現疾病的早期檢測和預防，降低慢性病患者的治療成本[8]。上海市閔行區(qū)自2006年起實行和探索了信息化基礎的慢性病社區(qū)衛(wèi)生服務機構－疾病預防控制中心－綜合醫(yī)療機構的“三位一體”管理模式，有助于形成慢性病預防－診治－康復無縫隙的全程干預和有針對性的人群分類管理，實現慢性病早發(fā)現，降低遠期發(fā)病率，減少并發(fā)癥[9]。他們常以社區(qū)常見四種慢性病(高血壓、冠心病、2型糖尿病和腦卒中)為觀察對象來進行評價，而以慢性疼痛一類疾病為觀察對象的評價報道國內尚未見。在管理模式上，本研究采用社區(qū)衛(wèi)生服務與區(qū)域醫(yī)院?？乒餐芾淼哪Ｊ?，同時重視借助網絡系統(tǒng)，保證遠程會診、雙向轉診順利實施，重視防治結合。

綜上所述，建立具有網絡終端的規(guī)范化診治、遠程會診、健康教育為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務與區(qū)域醫(yī)院對慢性疼痛疾病的共同管理模式等關鍵技術集成應用，規(guī)范了社區(qū)慢性疼痛性疾病的診療條件，提高了社區(qū)醫(yī)師的診治技術，通暢了社區(qū)衛(wèi)生與醫(yī)院的“雙向轉診”。通過健康教育建立并健全廣大患者對慢性疼痛性疾病預防為主、防治結合的意識。增加社區(qū)就診的患者，使社區(qū)醫(yī)師發(fā)揮更加積極的作用；明顯提高慢性疼痛性疾病的療效，節(jié)約醫(yī)療費用，減少病休。為此類疾病的診治提供一個新的有效途徑。

[1]王春雪,王擁軍.建立慢性疼痛的組織化醫(yī)療模式[J].中國康復理論與實踐,2009,15(7):601-602.

[2]鄭天源,侯進才,盧錦玲,等.北京市朝陽區(qū)慢性疼痛疾病流行病學調查報告[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2010,16(6):339-341.

[3]中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].http://www.gov.cn.[2009-04-06].

[4]國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009－2011年)的通知[EB/OL].[2009-04-07].http://www. gov.cn.

[5]田柯,許崇偉,廖敬樂,等.托管式醫(yī)院集團雙向轉診及其積極意義初步探究[J].現代醫(yī)院,2011,11(1):108-110.

[6]Dunstan DA,Covic T.Can a rural community-based work-related activity program make a difference for chronic pain-disabed injured workers?[J].Aust J Rural Health,2007,15(3): 166-171.

[7]金學敏,朱毅平.健康教育對抑郁癥患者近期療效的影響[J].天津護理,2007,15(6):347-348.

[8]齊艷.網絡模式在社區(qū)老年慢性病健康管理中的應用[J].中國保健營養(yǎng),2012,(4):688-689.

[9]趙燕萍,方紅,何丹丹,等.信息化基礎的慢性病“三位一體”管理模式的應用研究[J].中國全科醫(yī)學,2012,15(3A):729-732.

Chronic Pain Disease Management in Community

ZENG Xiɑn-ming,QI Hɑi-ru,LIU Bɑo,et ɑl.Zhongshɑn Torch Development District Hospitɑl,Zhongshɑn 528437,Guɑngdong,Chinɑ

ObjectiveTo evaluate a model of management for chronic pain disease coordinated community health services and district hospital.MethodsThe epidemiology of chronic pain disease was surveyed in Haotao community of Zhongshan,before and after the establishment of the model of management.ResultsThe prevalence rate of chronic pain disease was 51.83%,in which it was 47.06%in men,and 57.32%in women.After the establishment of the model,the efficacy of good to excellent improved from 30.22%to 67.08%,the cost for medicine reduced 36.16%,time for rest reduced from 32.42 d to 15.25 d(P＜0.05).ConclusionThe model of management that coordinated community health services and district hospital,including demonstration diagnosis and treatment through internet,tele-consultations and health education,is effective on chronic pain disease.

chronic pain;community health services;dual referral;health education

R441.1

A

1006-9771(2013)05-0475-03

2012-10-11

2012-12-31)

廣東省中山市科技局(醫(yī)療衛(wèi)生)2010年立項資助項目(No.201202A126)。

廣東省中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣東中山市528437。作者簡介：曾憲明(1967-)，男，湖南湘鄉(xiāng)市人，主任醫(yī)師，主要研究方向：頸腰痛的微創(chuàng)治療。通訊作者：漆海如。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.05.020