施 力

椎弓根釘技術(shù)在胸腰椎結(jié)核治療中的應(yīng)用

施 力

（贛州市第五人民醫(yī)院骨科，江西，贛州 341000）

探討單純應(yīng)用椎弓根釘技術(shù)結(jié)合橫突間或小關(guān)節(jié)突間植骨治療胸腰椎結(jié)核的療效。2007年7月-2013年2月贛州市第五人民醫(yī)院（市傳染病醫(yī)院）治療18例胸腰段脊柱結(jié)核患者。受累椎體均在2個或2個以下。且病灶相對局限，無大的流注膿腫。均采用單純經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定、橫突間或小關(guān)節(jié)突間植骨術(shù)式治療。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療12~18個月隨訪9個月~5年觀察效果，X線平片顯示手術(shù)區(qū)植骨全部骨性融合，脊柱穩(wěn)定。植骨融合時間為3~8個月，平均5個月。無結(jié)核復(fù)發(fā)。對于病灶較局限的胸腰段脊柱結(jié)核．采用單純經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定、橫突間或小關(guān)節(jié)突間植骨的手術(shù)方式能夠維持手術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，促進(jìn)植骨融合、防止后凸畸形的發(fā)生。

胸腰椎；脊柱結(jié)核；內(nèi)固定

中國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，位居世界第二。骨關(guān)節(jié)結(jié)核占肺外結(jié)核的19.9%，估計(jì)其中一半累及脊柱[1]。脊柱結(jié)核多見于兒童患者，30歲以上該病的發(fā)病率明顯下降。病變椎體由于外力作用或者身體自身的重力作用，可逐漸出現(xiàn)壓縮性病理骨折、后凸畸形，以致出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)截癱。正規(guī)抗結(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核治療的根本。外科治療主要是防止和糾正脊柱后凸畸形，促使病椎骨性融合，傳統(tǒng)病灶清除術(shù)創(chuàng)傷巨大，且并非每個病人都必須做。我們總結(jié)了2007年7月~2013年2月在我院治療的胸腰椎結(jié)核患者，18例患者采用單純經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)同定、橫突間或小關(guān)節(jié)突間植骨治療，不做病灶清除，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療12~18個月，取得了滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年7月~2013年2月，我科室共收治34例胸腰段脊柱結(jié)核患者。本研究病例納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核病灶累及椎體在2個或2個以內(nèi)；結(jié)核病灶相對局限，無嚴(yán)重脊髓神經(jīng)壓迫；無大的流注膿腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核病灶連續(xù)累及椎體在3個或以上；有大的流注膿腫；脊髓神經(jīng)嚴(yán)重受壓，后路撐開不能解除壓迫；有活動性肺結(jié)核，有較強(qiáng)傳染性者。通過評估，共有18例患者納入本組手術(shù)治療。其中，男10例，女8例，年齡19~65歲，平均32歲；臨床表現(xiàn)有胸背痛、脊柱后凸畸形、肋間神經(jīng)痛，共累及32個椎體，平均累及椎體數(shù)1.8個，結(jié)核病灶累及范圍：T9~T10 l例；T10~T11 2例；T11~T12 5例；T12~L1 5例；L1~L2 3例；L2~L3 2例。手術(shù)共融合了94個椎體，平均每例患者融合固定椎體數(shù)為5.2個。ASIA分級：A級0例，B級2例，C級4例，D級7例，E級5例。入院時血沉15~81 mm／h，平均49 mm／h。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)使用異煙肼(0.3 g，每天1次)、利福平(0.45 g，每天1次)、乙胺丁醇(0.75 g，每天1次)、吡嗪酰胺(0.75 g，每天2次)抗結(jié)核治療2~4周，鏈霉素0.75 g肌肉注射每天1次維持l周。加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正患者貧血及低蛋白血癥，血沉低于40 mm/h時進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

氣管插管全麻后，患者取俯臥位，以病椎為中心向上下延伸2~3個椎體沿棘突作縱形切口，切開皮膚皮下組織，沿棘突和椎板剝開兩側(cè)的骶棘肌。C型臂X線機(jī)透視將病椎定位準(zhǔn)確后．在病變上下位椎體置釘。將固定棒預(yù)彎好，置入U形螺釘凹槽，撐開脊柱復(fù)位，予以矯形固定，再次透視確定后凸畸形矯正，將小關(guān)節(jié)突咬碎植骨或?qū)M突、椎板毛糙化進(jìn)行打壓植骨。植骨材料可選擇自體及異體骨條，局部用鏈霉素1.0 g，放置引流，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理及觀測指標(biāo)

術(shù)后48小時內(nèi)拔管，根據(jù)情況早期康復(fù)訓(xùn)練，異煙肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺等聯(lián)合抗結(jié)核治療12~18個月，每月復(fù)查一次血常規(guī)、肝功能、血沉及C反應(yīng)蛋白，每3~6個月復(fù)查一次X線片及CT檢查。

2 結(jié)果

X線平片顯示手術(shù)區(qū)植骨全部骨性融合，脊柱穩(wěn)定。植骨融合時間為3~8個月，平均5個月。無結(jié)核復(fù)發(fā)（見圖1、圖2、圖3）。

3 討論

以往認(rèn)為徹底清除病灶是脊柱結(jié)核外科治療的基礎(chǔ)，而目前對“徹底清除結(jié)核病灶"的理解仍存在很大爭議，爭議的核心問題為亞健康骨和硬化骨組織是否需要清除。瞿東濱[2]認(rèn)為并不需要徹底清除亞健康骨及硬化骨。經(jīng)過6年來的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)亞健康骨組織經(jīng)過術(shù)后抗癆藥物治療后均轉(zhuǎn)化為正常的骨組織。因此，我們對受累椎體在2個或2個以下，且病灶相對局限，無大的流注膿腫，均采用單純經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定、橫突間或小關(guān)節(jié)突間植骨術(shù)式治療，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療12~18個月。本組病例不做病灶清除，并未出現(xiàn)病灶不愈合的現(xiàn)象，而且我們術(shù)中保留了大量的亞健康骨組織、減少了骨質(zhì)缺損的程度，更加有利于脊柱的穩(wěn)定性以及病灶的愈合。

脊柱的穩(wěn)定性是植骨融合的基礎(chǔ)，其穩(wěn)定性是靠堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定來支持的，穿過三柱的椎弓根螺釘具有良好的支撐及抵抗各個平面所形成的屈曲、壓縮、扭轉(zhuǎn)、側(cè)彎、后伸力量，從而形成局部的可靠制動，并可矯正脊柱畸形，減少脊髓或神經(jīng)根壓迫，促進(jìn)植骨融合，從而達(dá)到更加有效治療脊柱結(jié)核的目的[3]。內(nèi)固定本身存在手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后相應(yīng)節(jié)段的活動性降低，相鄰節(jié)段的退行性變可能加重，植入的骨質(zhì)可能不能融合，椎弓根釘可能斷釘?shù)?。?nèi)固定時螺釘穿透骨皮質(zhì)損傷神經(jīng)血管的危險始終存在，熟練掌握器械特點(diǎn)和進(jìn)釘技術(shù)，術(shù)前仔細(xì)分析影像資料、尤其要分析經(jīng)椎弓根的CT軸位圖像，了解椎弓根的直徑和方向，便于選擇椎弓根螺釘及判斷置釘方向，術(shù)中C型臂X線監(jiān)測，能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 MRI顯示T12椎體塌陷，椎旁膿腫，后凸成角及脊髓受壓

圖片2 采用單純經(jīng)后路椎弓根釘撐開脊柱內(nèi)固定、椎板打壓植骨術(shù)治療

圖片3 后凸成角得到矯正，脊柱高度恢復(fù)正常

[1] 陳明,趙勁民,李兵,等.單純后路雙側(cè)截骨并椎弓根釘置入矯形植骨融合內(nèi)固定修復(fù)脊柱結(jié)核伴嚴(yán)重后凸畸形的生物力學(xué)特點(diǎn)[J].中國組織工程研究,2012,16(30): 5681-5685.

[2] 瞿東濱,金大地.正確認(rèn)識脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)[J]．中國脊柱脊髓雜志,2008,18(8):565-567.

[3] 劉國輝,張鵬,楊述華,等．前后路一期手術(shù)治療多節(jié)段胸椎結(jié)核并截癱[J].中華骨科雜志,2008,28:983-987.

Application of pedicle screw technique in the treatment of spinal tuberculosis

SHI Li

(Department of orthopedics，The Fifth People's Hospital of Ganzhou，Ganzhou, Jiangxi 341000, China)

To explore the effect of single application of pedicle screw technique combined with transverse or facet joint bone graft for the treatment of thoracic and lumbar tuberculosis.From July 2007 to February 2013, in Fifth People's Hospital of Ganzhou city ( city hospital for infectious diseases ), there were 18 cases of thoracolumbar spinal tuberculosis patients. The involved vertebraes all were 2 or 2 below. And the focus was relatively limited, had no big streamer abscess. All were treated by posterior pedicle screw fixation, intertransverse process or facet spinal surgical treatment. Medical treatment for 12~18 months continued after operation.Following up for 9 months to 5 years observation, X-ray plain film showed the bone bony fusion in grafting operation area and the stability of the spine. Bone graft fusion time was 3~8 months with the average of 5 months. There was no recurrence of tuberculosis.For thoracolumbar spinal tuberculosis lesions with limited focous. Treated by posterior pedicle screw fixation, intertransverse process or facet spinal operation method could maintain the stability of the spine postoperation, promote the fusion of bone graft, prevent kyphosis occurs.

thoracic and lumbar spine; spinal tuberculosis; internal fixation

1674-8085(2013)05-0093-04

R529.2

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2013.05.021

2013-06-12；

2013-07-22

施 力(1978-)，男，江西吉水人，副主任醫(yī)師，博士生，主要從事骨科臨床工作(E-mail:shili2004@126.com).