龐桂建 劉成倍 徐 偉 王祥林 錢 沖

(廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院泌尿外科，玉林市 537000)

我院自2009年5月至2012年9月采用經(jīng)皮腎鈥激光碎石配合簡易吸引治療復(fù)雜性腎結(jié)石65例，取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組復(fù)雜性腎結(jié)石患者65例。男41例，女24例;年齡31～65歲，平均42歲。B超、腹部平片(KUB)+靜脈腎盂造影(IVP)或CT檢查顯示:多發(fā)性結(jié)石52例，腎鑄型結(jié)石13例，其中單側(cè)結(jié)石52例，雙側(cè)結(jié)石13例，均有不同程度的腎積水。結(jié)石大小0.5cm×0.5cm～3cm×4cm。體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療失敗者9例，曾行開放手術(shù)8例，并發(fā)腎功能不全7例，血肌酐(Cr)135～325μmoL(我院Cr正常參考值40～120μmoL)。合并有尿路感染20例。

1.2 方法 采用Wolf輸尿管鏡、腎鏡、取石鉗、電視攝像系統(tǒng)，100W鈥激光碎石設(shè)備(美國科醫(yī)人公司生產(chǎn))，18G腎穿刺針，腎穿刺擴張器F6～F24(Cook公司生產(chǎn))，F(xiàn) 3.5斑馬導(dǎo)絲(Boston公司生產(chǎn))。簡易吸引裝置(普通吸引管接上F20的Peel-away鞘)。截石位，輸尿管鏡下患側(cè)插入并留置F7的輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位，在B超定位下，于腋后線至肩胛下線之間第12肋下緣或11肋間穿刺中組盞進入腎盂，置入斑馬導(dǎo)絲。擴張通道至F24，以Peel-away鞘作為工作通道，連接電視攝像系統(tǒng)，插入腎鏡。先采用鈥激光碎石將腎結(jié)石粉碎，然后用簡易吸引裝置將碎石吸出。術(shù)后經(jīng)腎盂插入斑馬導(dǎo)絲，留置F7雙J管，4～8周后拔除。造瘺口放置F16～F18硅膠造瘺管，術(shù)后第2～5天夾管，觀察24h后無特殊再拔除。術(shù)前有尿路感染患者，先控制感染。術(shù)后隨訪腎功能、B超、KUB和IVP。

2 結(jié) 果

本組病人65例，一期取凈結(jié)石46例，需二期取凈結(jié)石9例，三次才取凈結(jié)石4例，6例殘留0.7cm和0.8cm的結(jié)石，經(jīng)ESWL治療后排凈。結(jié)石總?cè)袈?0.8%(59/65)，一期結(jié)石完全清除率達70.8%(46/65)，100%解除梗阻，無嚴(yán)重的并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。術(shù)中出血約65～125mL，平均85mL。手術(shù)時間85～180min，平均115min。隨訪病人3～24個月，平均6個月。3例出現(xiàn)腎盂輸尿管交界處狹窄并重度積水，需再次鏡檢安置雙J管，其余均無輸尿管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)，腎無積水或輕度積水，腎功能正常。

3 討 論

解除梗阻，改善腎功能，減少對機體的創(chuàng)傷是腎結(jié)石治療的根本目的［1］。隨著醫(yī)療器械的更新和完善、技術(shù)的發(fā)展、術(shù)者臨床經(jīng)驗的累積，極大地拓寬了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)的使用，目前PCNL已成為腎結(jié)石治療的首選方式［2］。PCNL適用于治療所有需要開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括單發(fā)和多發(fā)性結(jié)石、鹿角形結(jié)石、開放手術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石、有癥狀的腎小盞或憩室內(nèi)結(jié)石、ESWL或輸尿管鏡手術(shù)失敗的結(jié)石、合并輸尿管腎盂連接部狹窄的腎結(jié)石、孤立腎及馬蹄腎或移植腎合并結(jié)石梗阻等［3～8］。

PCNL手術(shù)成功的關(guān)鍵是選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c和按穿刺方向建立合適的經(jīng)皮腎通道。復(fù)雜性腎結(jié)石穿刺徑路的選擇一直是困擾泌尿外科醫(yī)師的一個難題，需根據(jù)結(jié)石的大小、位置、腎積水程度、收集系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)等來選擇和確定穿刺點和穿刺徑路，使得該徑路最方便碎石且并發(fā)癥最少。Atallah等［9］經(jīng)不同腎盞穿刺徑路行PCNL處理481例患者，發(fā)現(xiàn)中、下盞穿刺的發(fā)生率相近，上盞穿刺徑路并發(fā)癥的發(fā)生率最高，尤以胸膜損傷多見，但中盞穿刺徑路所出現(xiàn)的并發(fā)癥嚴(yán)重程度最輕，并認為PCNL選擇中盞穿刺徑路最為安全、可靠。李遜等［10］采用經(jīng)后中組盞徑路行微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石處理152例復(fù)雜性腎結(jié)石病人，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穿刺后排腎盞幾乎可以同時處理全部腎盞和上輸尿管結(jié)石。根據(jù)李遜和Atallah的研究，后中組盞穿刺徑路方便處理結(jié)石且并發(fā)癥少，所以我們也采用后中組盞穿刺徑路進行處理結(jié)石。

我院自2009年5月起采用經(jīng)皮腎鈥激光碎石配合簡易吸引治療復(fù)雜性腎結(jié)石65例有以下體會:①簡易吸引裝置簡單易做、就地取材，且口徑較大，能將較大的碎石吸出，不易堵塞，也可清理血塊、膿栓及膿液，使視野清晰，加快取石速度，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)風(fēng)險。②術(shù)中我們采用F24的通道，經(jīng)驗告訴我們，F(xiàn)24的通道插入腎鏡時，腎鏡與鞘之間仍有一定的空間，有利于水的流出，沖洗液產(chǎn)生的腎盂壓力低，可減少液體外滲而導(dǎo)致腹脹，也減少細菌及其毒素逆行進入血液或組織引起感染的機會［11］。另外F24的通道剛好能置入簡易吸引裝置吸引頭(F20的Peel-away鞘)。③碎石前要先將Peel-away鞘推入輸尿管并頂住結(jié)石［12］，以防止擊碎的結(jié)石在水壓沖擊下上移到腎盞，造成結(jié)石殘留。碎石時一定要對準(zhǔn)結(jié)石，否則會損傷輸尿管黏膜，也要注意避免鈥激光將鏡子燒壞，光纖應(yīng)伸出鏡頭至少5 mm，也可在光纖前段套上輸尿管導(dǎo)管做保護。④MPCNL出血可能要切腎止血，感染可能危及生命，所以術(shù)中穿刺出血視野不清者最好改期再做，伴有尿路感染患者，手術(shù)前一定要先控制感染，膿腎的要先穿刺引流，預(yù)防敗血癥危及生命。⑤心、肺、腦有病變的高?；颊?，術(shù)前要認真評估患者的手術(shù)耐受能力，盡可能避免嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。⑥腎功能嚴(yán)重損害患者，術(shù)前要先穿刺引流，待改善腎功能后再手術(shù)，這樣更為安全。

本組研究結(jié)果表明，經(jīng)皮腎鈥激光碎石配合簡易吸引治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有安全、有效、結(jié)石取凈率高、取石速度快等優(yōu)點，是臨床治療腎結(jié)石較為理想的方法。

［1］龐桂建，劉成倍，徐 偉，等.單切口多通道經(jīng)皮腎穿刺微造瘺鈥激光碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(2):135－137.

［2］李 遜，曾國華，袁 堅，等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石(20年經(jīng)驗)［J］.北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2004，36(2):124－126.

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