蘇芬蓮 蔣卓晉 陳小勛 陶宗欣 許 楊 楊稀月

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院1超聲科;2胃腸外科，貴港市 537100)

腸梗阻臨床常見，處理不及時(shí)可并發(fā)腸穿孔、休克，甚至死亡［1］。故早期診斷腸梗阻，明確腸梗阻病因、部位及是否并發(fā)腸絞窄，對(duì)及時(shí)確定治療方案尤為重要。腹部X線檢查曾被認(rèn)為是診斷腸梗阻的首選方法，但診斷符合率低，難于滿足臨床需要，促使人們將腹部超聲、螺旋CT應(yīng)用于臨床診治腸梗阻。我院自2005年1月起采用腹部超聲輔助診治腸梗阻，取得良好效果。現(xiàn)分析269例患者的臨床資料，以探討超聲在診治腸梗阻中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2005年1月至2012年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院行手術(shù)治療且術(shù)前均行腹部X線平片(下稱 KUB)、超聲、螺旋 CT(簡(jiǎn)稱 CT)檢查的269例腸梗阻患者，其中男 157例，女 112例，年齡3～95歲，平均(41．8±14．2)歲。有手術(shù)史172例，無(wú)手術(shù)史97例。

1．2 方法

1．2．1 KUB檢查 常規(guī)拍照，站立位腹部X線平片，部分患者加照臥位片，由有經(jīng)驗(yàn)的放射科、胃腸外科醫(yī)師共同閱片。

1．2．2 超聲檢查 術(shù)前使用Siemens Sonoline G60s超聲診斷儀，術(shù)中使用Esaote Mylab Fine超聲診斷儀，探頭頻率3．5 ～7．5 MHz。觀察指標(biāo):腸腔大小、腸管形狀、腸壁厚度及層次、腸蠕動(dòng)快慢、腸腔內(nèi)積液情況、腸壁血流量的范圍和程度、腫塊特征，腸間積液的量和性狀。檢查順序:先自右上腹按順時(shí)針方向連續(xù)不間斷地掃查全腹，再沿?cái)U(kuò)張腸管追蹤，尋找梗阻部位。由有經(jīng)驗(yàn)的超聲科、胃腸外科醫(yī)師協(xié)同完成檢查。

1．2．3 CT檢查 全腹平掃加增強(qiáng)掃描，由有經(jīng)驗(yàn)的CT診斷醫(yī)師及胃腸外科醫(yī)師分析其影像學(xué)表現(xiàn)。

1．2．4 超聲輔助治療 行腹腔鏡手術(shù)治療的粘連性腸梗阻患者，手術(shù)前再次由有經(jīng)驗(yàn)的超聲、胃腸外科醫(yī)師共同對(duì)患者行超聲檢查，明確擴(kuò)張腸管所占據(jù)的主要腹部區(qū)位、腸管粘連腹壁的部位，初步判定穿刺孔位置。在術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下直接造氣腹及進(jìn)穿插器(聯(lián)合組32例)。手術(shù)組則采用開放性造氣腹(41例)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19．0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 檢查結(jié)果 KUB、超聲、CT在診斷腸梗阻、梗阻部位及病因、腸絞窄的符合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，超聲與CT的符合率相當(dāng)，優(yōu)于KUB組。詳見表1。

表1 KUB、超聲、CT的檢查情況比較

2．2 治療結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻患者73例，手術(shù)組41例、聯(lián)合組32例。兩組手術(shù)開始至行腹腔鏡探查時(shí)間、觀察孔長(zhǎng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合組優(yōu)于手術(shù)組，詳見表2。

表2 2組治療結(jié)果情況比較

2．3 并發(fā)癥 手術(shù)組觀察孔愈合不良3例，其中1例并發(fā)疝。聯(lián)合組觀察孔愈合不良1例，小腸漿膜層刺傷1例(術(shù)中鏡下修復(fù))，總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

腸梗阻是臨床常見的急腹癥，起病急、變化快，需要早期作出正確的診斷和處理。任何原因所致延誤手術(shù)，可能導(dǎo)致腸絞窄、穿孔、休克，重至死亡。因此，臨床醫(yī)師不僅要明確有無(wú)腸梗阻，更要明確梗阻部位、病因及梗阻程度，以選擇最適合該患者當(dāng)時(shí)情況的治療方案。確定合適的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式對(duì)患者的預(yù)后有重要的意義。手術(shù)過程還要盡可能減少手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)后再粘連的發(fā)生率。

3．1 超聲在診斷腸梗阻的意義 臨床上曾將KUB廣泛應(yīng)用于診斷腸梗阻。由于腹部組織器官的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，導(dǎo)致KUB的影像學(xué)表現(xiàn)為各種腹部組織影像重疊。KUB診斷腸梗阻是基于腸腔內(nèi)積氣顯示擴(kuò)張的腸管，但腸梗阻早期表現(xiàn)是腸管先積液而無(wú)積氣或積氣少，加上X線的分辨率低，能提供的信息有限。這些特點(diǎn)導(dǎo)致KUB診斷腸梗阻的符合率低，特別是難以診斷腸梗阻病因、部位、是否腸絞窄［2，3］，難于滿足臨床要求。在發(fā)生腸梗阻的早期，超聲就可發(fā)現(xiàn)開始積液的腸管，結(jié)合腸蠕動(dòng)改變，早于KUB檢查提示腸梗阻［4］。在無(wú)回聲的腸腔積液的良好透聲窗下，腸壁結(jié)構(gòu)、黏膜皺襞、回盲瓣及腸腔內(nèi)容物均可清晰顯示，甚至可看到梗阻病灶，如糞石、腫瘤等。本組資料中KUB、超聲、CT診斷腸梗阻的符合率達(dá)到 70．26%、93．31%、96．65%，診斷梗阻部位符合率 54．64%、73．61%、80．30%，超聲、CT 診斷腸梗阻及梗阻部位的效果相當(dāng)，優(yōu)于KUB。

完全性及絞窄性腸梗阻是手術(shù)探查的指證［1］，循擴(kuò)張的腸管探查到受擠壓變窄腸內(nèi)容物不能通過的腸段，是判斷完全性腸梗阻的重要依據(jù)。如超聲探查發(fā)現(xiàn)腸壁水腫增厚，腸蠕動(dòng)減弱或消失，腸壁彩色血流信號(hào)減少或無(wú)血流信號(hào)，腹腔積性暗區(qū)明顯增多且暗區(qū)內(nèi)見密集光點(diǎn)，提示絞窄性腸梗阻的可能?？梢?，超聲能給臨床醫(yī)師對(duì)確定腸梗阻的手術(shù)指證提供有價(jià)值的影像學(xué)資料。

對(duì)腸腔積氣多積液少這一類型的腸梗阻，結(jié)合CT檢查可減少誤診和漏診的幾率。CT不受腹腔條件限制，不受醫(yī)師閱片水平影響，能清楚顯示梗阻腸段及其系膜、腹膜腔的解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)系，對(duì)診斷腸梗阻、梗阻部位和病因價(jià)值大。如CT掃描發(fā)現(xiàn)腸壁厚度大于5 mm，相應(yīng)腸系膜彌漫性或局限性充血腫脹、模糊，血流灌注減少或停止、大量腹水等，提示絞窄性腸梗阻，也能為臨床醫(yī)師診治腸梗阻提供有價(jià)值的影像學(xué)資料。

3．2 超聲在診斷腸梗阻病因的意義 引起腸梗阻的病因有粘連、腫瘤、腸套疊、糞石、腸系膜血管病等［1］。超聲檢查粘連性腸梗阻可提供直接和間接的影像學(xué)依據(jù)。其聲像圖特征［5］是腸壁與腸壁或與腹壁相貼，深吸氣或腸蠕動(dòng)時(shí)，粘連的腸壁與腹膜無(wú)分離;腸壁、腸系膜增厚時(shí)見帶狀強(qiáng)回聲粘連帶;擴(kuò)張扭曲的腸管，并可見擴(kuò)張與狹窄腸管相間;蠕動(dòng)活躍的腸管呈“鐘擺樣”或雙向運(yùn)動(dòng)。腫瘤是引起腸梗阻的常見原因，梗阻時(shí)腸腔積氣、積液，難以行腸鏡檢查。超聲循擴(kuò)張的腸管追蹤到變窄處，可發(fā)現(xiàn)呈“假腎征”或“靶環(huán)征”聲像圖的腫瘤。腸套疊橫斷面聲像圖表現(xiàn)為“同心圓”或“靶環(huán)征”，縱切面呈“假腎征”或“套筒征”，成年患者還可能發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤或息肉。糞石表現(xiàn)為腸腔內(nèi)不均質(zhì)的強(qiáng)回聲團(tuán)。多普勒超聲可直觀發(fā)現(xiàn)腸系膜血管的血流情況，是診斷腸系膜血管血栓、梗死的有效手段。

腸梗阻的CT影像學(xué)表現(xiàn)是擴(kuò)張的腸管積氣、積液或腸管狹窄呈鳥嘴征，腸系膜增厚，腫瘤、糞石、粘連帶等均可發(fā)現(xiàn)。對(duì)于腸管過度積氣患者，檢查效果優(yōu)于超聲。本組資料中KUB、超聲、CT診斷腸梗阻病因符合率分別 36．06%、66．54%、81．78%，KUB 組與超聲組相當(dāng)，優(yōu)于KUB。溫賜祥等［2］也得出相同的研究結(jié)論。與超聲比較，CT檢查操作復(fù)雜、繁瑣，費(fèi)用高，有射線傷害，在一定程度上限制了其在臨床的使用。

3．3 超聲在腸梗阻監(jiān)測(cè)中的意義 對(duì)于外科醫(yī)師來(lái)說不僅要診斷腸梗阻，更重要的是確定腸梗阻程度，手術(shù)必須在腸絞窄發(fā)生前進(jìn)行［1］。血性排泄物或腹水、彌漫性腹膜炎是腸絞窄的標(biāo)志，如消極等待到出現(xiàn)這些癥狀才行手術(shù)，對(duì)于外科醫(yī)師是嚴(yán)重的失職。此時(shí)，休克、死亡等并發(fā)癥的發(fā)生率將明顯增高［6］。

要準(zhǔn)確判斷手術(shù)時(shí)機(jī)，必須充分了解病情。行超聲動(dòng)態(tài)觀察腸梗阻患者，如發(fā)現(xiàn)腸壁明顯變厚、結(jié)構(gòu)變模糊、血流信號(hào)變少或無(wú)，腸蠕動(dòng)由強(qiáng)變?nèi)趸蛳?，腹腔液性暗區(qū)明顯增多，需警惕發(fā)生腸絞窄的可能。不全性腸梗阻患者，腸管由動(dòng)態(tài)變?yōu)殪o態(tài)，腸間出現(xiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)，提示病情惡化，應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)。本組資料中3組診斷腸絞窄符合率分別是 32．08%，69．81%、80．19%，超聲組與CT組相當(dāng)，優(yōu)于KUB組。可見，CT也可監(jiān)測(cè)腸梗阻的變化情況，指導(dǎo)外科醫(yī)師為患者制訂合理的治療方案提供有效的影像依據(jù)。但CT操作復(fù)雜、費(fèi)用高、放射線傷害的特點(diǎn)，難于作為常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段。

3．4 超聲在治療腸梗阻中的意義 腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻的療效優(yōu)于開腹手術(shù)［7］，但手術(shù)的難點(diǎn)在于造氣腹或造觀察孔時(shí)有引起腸穿孔可能。筆者經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合超聲可在一定程度上解決這個(gè)令外科醫(yī)師頭痛的問題。術(shù)前檢查，在腸蠕動(dòng)或囑患者在深吸氣時(shí)，粘連的腸壁與腹膜無(wú)分離現(xiàn)象，提示該處腹膜與腸段粘連緊密，不宜造穿刺孔;超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸道明顯擴(kuò)張區(qū)域，也不宜選擇為第一個(gè)穿刺孔的位置，再選擇距原手術(shù)切口6 cm以上部位，結(jié)合術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可直接造氣腹，再根據(jù)腸粘連范圍、程度選擇其他操作孔。本組資料中32例患者直接造氣腹成功，明顯節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，但有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率并不比開放性造氣腹高。

手術(shù)后腹腔再粘連的發(fā)生與腹膜的創(chuàng)傷程度關(guān)系密切，加強(qiáng)對(duì)腹膜的保護(hù)是減少術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的有效措施之一［8］。本組資料中聯(lián)合組觀察孔長(zhǎng)度短于手術(shù)組，提示對(duì)腹膜的創(chuàng)傷程度更小，理論上說術(shù)后并發(fā)粘連的機(jī)會(huì)也會(huì)小。

綜上所述，超聲診斷和監(jiān)測(cè)腸梗阻具有符合率高、簡(jiǎn)便、價(jià)廉、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，易為患者和術(shù)者接受。只要超聲醫(yī)生與胃腸外科醫(yī)師緊密合作，結(jié)合臨床特點(diǎn)仔細(xì)檢查，可診斷腸梗阻及梗阻部位、病因，適時(shí)判斷腸絞窄，為制定最適合該患者的治療方案提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。對(duì)于積氣型腸梗阻，超聲結(jié)合KUB可提高診斷符合率，結(jié)合CT可提高梗阻部位、原因、腸絞窄的診斷符合率。腔鏡結(jié)合超聲治療粘連性腸梗阻可明顯提高療效，值得臨床推廣使用。

［1］ 吳在德，吳肇漢．外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:456－457．

［2］ 溫賜祥，陳雪松，梁志勇．超聲、腹部X線平片、CT3種影像檢查在腸梗阻診斷中的價(jià)值比較［J］．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，26(4):558 －559．

［3］ 譚少慶，張捷．64層螺旋CT、超聲及X線診斷腸梗阻的臨床對(duì)比分析［J］．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21(7):1052－10544．

［4］ Hata J，Kamada T，Haruma K，et al．Evaluation of bowel ischemia with contrast enhanced US:initial experience［J］．Radiolog，2005，236(2):712 －715．

［5］ 王光霞，王 偉，李 ?。尺B性腸梗阻的超聲診斷［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12(3):201－203．

［6］ 伍曉汀，周 勇．腸梗阻的手術(shù)治療時(shí)機(jī)［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，(9)28:695 －696．

［7］ 陳小勛，周永醇，張兆明，等．腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻［J］．中華普通外科雜志，2010，25(11):924－925．

［8］ 朱維銘．腸梗阻的手術(shù)治療［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28(9):692 －694．