唐梅宗 毛德蓮 吳國友

(廣西合浦縣人民醫(yī)院，合浦縣 536100)

中心靜脈壓是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力，是判斷機體血容量和心功能較好的指標(正常值為6～12 cmH2O)，是目前臨床上搶救治療危重病人最常用的監(jiān)測方法［1］。但由于監(jiān)測CVP需要進行深靜脈穿刺置管術，一般選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，該技術有一定風險和難度，大多數(shù)是由麻醉師或者經(jīng)過專門培訓的醫(yī)師進行，大大限制了該技術的臨床應用，特別在基層醫(yī)院，對急危重病人的搶救大為不利，故此有關以外周靜脈壓監(jiān)測替代中心靜脈壓監(jiān)測的研究受到關注。外周靜脈壓(peripheral venous pressure，PVP)是(除右心房及胸腔大靜脈外的)肢體、器官靜脈壓，正常值可因測量部位不同而異，臨床上常選用上肢肘正中靜脈、頭靜脈或貴要靜脈。本研究對100例病人選擇鎖骨下靜脈監(jiān)測CVP，選擇肘正中靜脈監(jiān)測PVP，進行自身對照研究，樣本量較大，更能進一步地確定CVP與PVP的關系，為用PVP替代CVP監(jiān)測提供更具科學的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選用2011年4月至2011年12月在本院腫瘤科的住院病人100例，其中男41例，女59例，年齡22～80歲，平均年齡(51.97±10.86)歲;直腸癌27例，結腸癌22例，乳腺癌25例，肝癌3例，胃癌8例，肺癌6例，鼻咽癌3例，淋巴瘤3例，食道癌3例。

1.2 監(jiān)測方法

1.2.1 CVP的監(jiān)測 全部病例均經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導管，建立靜脈輸液通道，觀察輸液通暢后摘下輸液瓶置瓶口朝上，觀察輸液管內(nèi)液面下降至不再下降時，測量液面與穿刺點之間的垂直高度為CVP值，測壓液用0.9%生理鹽水，測壓前將標尺的零點置于腋中線第四肋間右心房水平。

1.2.2 EVP的監(jiān)測 全部病例通過上肢肘正中靜脈穿刺置入18號留置針，建立靜脈輸液通道，觀察輸液通暢后摘下輸液瓶置瓶口朝上，觀察輸液管內(nèi)液面下降至不再下降時，測量液面與穿刺點之間的垂直高度為EVP值，測壓液用0.9%生理鹽水。測壓時患者取平臥位，使上臂外展與軀體呈45°～60°角，穿刺點與右心房在同一平面。

1.2.3 測量方法 同一病人每次同時測量 CVP和EVP，每天測量1次，每人測量1～3次，每次測量時病人生命體征均處于正常，不使用影響血管舒縮的藥物及引起心肌收縮的藥物，排除其他影響因素。

2 結 果

193例次CVP和EVP測定結果比較見表1，EVP與CVP呈直線正相關，相關系數(shù)為r=0.6412，相關系數(shù)顯著性檢驗P＜0.01，EVP與CVP有高度顯著相關性，回歸方程為CVP=3.132+0.463EVP。

表1 193例次CVP和EVP測定結果比較(±s，cmH2O)

表1 193例次CVP和EVP測定結果比較(±s，cmH2O)

注:表中d值為EVP－CVP之差。

項目n(±s)CVP193 6.868 9±0.955 7 EVP1938.072 5±1.3238 d 值1.203 6±1.021 5 r 0.641 2

3 討 論

3.1 EVP替代CVP的臨床意義 CVP是反映右心功能的一個重要間接指標，對于判斷機體的循環(huán)血量和右心功能具有重要意義，對指導臨床診治具有重要的參考價值，特別是持續(xù)監(jiān)測其動態(tài)變化，更具指導意義［2］。但CVP的監(jiān)測是一種有創(chuàng)操作，必須在深靜脈穿刺置管后方能進行，該操作侵入性大，并發(fā)癥多。根據(jù)文獻報道，中心靜脈置管相關感染發(fā)生率達16.4%［3］。EVP監(jiān)測與CVP監(jiān)測相比，侵入性小，方法簡單易行，病人痛苦小，并發(fā)癥少，便于觀察和護理，可在任何情況下進行，有利于輸液管理和便于術者操作。測定PVP(EVP)可以了解心臟的排血功能、上腔靜脈有無受壓及機體血容量等情況，對于指導輸血、輸液及防止心臟負荷過量、應用利尿藥物等均有重要意義［4］。

3.2 PVP(EVP)替代CVP的可行性 周圍靜脈壓(PVP)是指在右心房水平上測量得到的靜脈壓，主要通過監(jiān)測肘正中靜脈壓(EVP)、貴要靜脈壓、頭靜脈壓或腕背靜脈壓(DCVP)等所得，EVP正常值為3～14.5 cmH2O。早年王小軍等［5］對PVP替代CVP的可行性開展研究分析，尋找其相關系數(shù)來判斷CVP值的準確性，對47例次的測壓數(shù)據(jù)進行回歸與相關分析，得出其回歸方程為CVP=－0.6+0.58 PVP，r=0.56，P＜0.01，PVP與CVP呈顯著相關，認為在搶救重癥患者，尚未建立CVP監(jiān)測或無法監(jiān)測CVP時，可以快速測定PVP以指導輸血、輸液。楊冬仙等［6］對36例全麻手術病人在麻醉前及麻醉后30min、60min、麻醉結束4個時段監(jiān)測CVP和PVP，采用回歸與直線相關分析，得出麻醉前CVP與PVP的回歸方程為CVP=0.5696 PVP+0.174(R2=0.634)，麻醉后CVP與PVP回歸方程為CVP=0.7710 PVP+0.1337(R2=0.831)。本研究對100例病人通過肘靜脈穿刺同時實施CVP與EVP監(jiān)測，得出兩者之間的回歸方程為CVP=3.132+0.463EVP(r=0.641 2)，P＜0.01，兩者呈顯著性相關。馬家駿等［7］曾對小兒頸外靜脈壓與中心靜脈壓的關系研究，得出CVP=頸外靜脈壓－2cmH2O，雖然只針對小兒，但也反映了外周靜脈壓與 CVP的相關性。張海鵬等［8］對11例心胸外科手術后病人進行CVP與DCVP(腕背靜脈壓)相關性研究，得出相關回歸方程為CVP=0.978×(DCVP)－1.913，r=0.964，P＜0.01，二者呈高度正相關。本研究與其他文獻的研究結果均顯示，CVP與PVP兩者始終保持著高度的相關性，通過持續(xù)監(jiān)測PVP，間接得出CVP，既方便又簡單易行，并發(fā)癥少，病人痛苦輕，且外周靜脈穿刺所用材料較中心靜脈穿刺所用材料便宜，因此也大大減輕了病人的住院費用，所以用PVP替代CVP監(jiān)測是可行的。

3.3 影響PVP的因素 影響PVP的因素很多，其中外周阻力是影響PVP的最大因素，與血管管徑成反比，小靜脈壓力一般高于大靜脈［9］。應用麻醉藥后可使外周靜脈回心血量增加，使PVP值降低而CVP改變不明顯，糖尿病病人的PVP與CVP差值大于血糖正常者。心功能不全會使CVP升高，引起靜脈回流減慢，導致PVP升高，休克時PVP降低［10］。由于上、下腔靜脈與周圍大靜脈相連，因此影響CVP的因素均可以影響PVP，如胸腔內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓升高均可引起PVP升高。另外在測量PVP時應使測壓管刻度零點與右心房保持在同一水平，平臥位時為患者去枕后上臂外展與軀干呈45°～60°，如取半臥位時，應平抬手臂高度相當于第二肋間進行測量［11］。

大量研究證明，PVP與CVP存在高度的相關性，EVP屬于PVP的其中一種，且肘正中靜脈管徑較腕背靜脈大，更易穿刺成功，更接近上腔靜脈，監(jiān)測更快捷、方便、易行。因此本研究認為，在緊急情況下或不具備深靜脈置管監(jiān)測CVP時，可通過EVP監(jiān)測替代CVP以了解機體血容量和右心功能，快速指導診療工作，尤適宜于基層醫(yī)院及院前救治。目前對于PVP與CVP相關性研究僅局限于抽樣研究，研究樣本均在100例以下，因此今后仍需更多大樣本、多病種、多狀況的病例研究支持，使PVP替代CVP更有科學依據(jù)，更好地在臨床中推廣應用。

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