王玉芳 歐陽欽 胡仁偉 溫忠慧

四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科(610041)

炎癥性腸病(IBD)包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)，病因和發(fā)病機制至今未明。IBD病程遷延反復(fù)，影響患者生活質(zhì)量，耗費衛(wèi)生資源。目前IBD的病因、發(fā)病機制、診斷和治療備受醫(yī)學(xué)界關(guān)注。流行病學(xué)研究對認(rèn)識IBD及其潛在病因具有重要作用。本文通過復(fù)習(xí)近年IBD流行病學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)IBD流行病學(xué)研究進(jìn)展，旨在了解IBD的發(fā)病和進(jìn)展演變情況。

一、IBD的發(fā)病率和患病率

IBD在不同國家、地區(qū)、種族人群中的發(fā)病率不同，有顯著的地域和種族差異。Molodecky等［1］檢索了1950～2010年有關(guān)IBD流行病學(xué)研究的文獻(xiàn)，結(jié)果顯示歐洲、亞洲、北美洲UC最高發(fā)病率分別為 24.3/10萬、6.3/10 萬、19.2/10萬;CD最高發(fā)病率分別為12.7/10萬、5.0/10萬、20.2/10萬。歐洲、北美洲UC最高患病率分別為505/10萬、249/10萬;CD最高患病率分別為322/10萬、319/10萬。大部分地區(qū)UC較CD發(fā)病率高，少部分地區(qū)UC與CD發(fā)病率相近，甚至 CD較UC稍高［2］。

1.歐洲和北美地區(qū):IBD在歐洲國家存在顯著的地域差異，發(fā)病率和患病率最高區(qū)域主要集中于北歐。目前歐洲UC發(fā)病率最高地區(qū)是冰島(24.3/10萬)［3］，CD 發(fā)病率最高地區(qū)是意大利(12.7/10萬)［4］;UC患病率最高地區(qū)是挪威(505/10萬)［5］，CD 患病率最高地區(qū)是意大利(322/10萬)［4］。Shivananda等［3］于 1991 ～ 1993 年進(jìn)行的一項多中心前瞻性研究調(diào)查了歐洲南北地區(qū)IBD的發(fā)病情況，結(jié)果顯示北歐UC發(fā)病率較南歐高40%，CD發(fā)病率北歐較南歐高80%。北美地區(qū)IBD發(fā)病率最高的區(qū)域為加拿大［2］，其次為美國［6］，IBD的發(fā)病率和患病率亦存在南北梯度。既往50年間，西方國家IBD發(fā)病率趨于穩(wěn)定，而亞洲、非洲、拉丁美洲的IBD報道逐漸增多。近年來研究顯示，澳大利亞UC和CD發(fā)病率分別為11.2/10萬和17.4/10萬，成為IBD高發(fā)病率地區(qū)之一［7］。

2.亞洲地區(qū):亞洲多為發(fā)展中國家，開展流行病學(xué)研究存在較多挑戰(zhàn)和困難。如感染性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、腸道寄生蟲感染等的發(fā)病率較高，易與IBD混淆;臨床醫(yī)師對IBD缺乏足夠的認(rèn)識和警惕性;IBD發(fā)病率低，進(jìn)行以人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究難度較大等。因此，大部分IBD流行病學(xué)資料來源于住院病例和臨床分析的報道。Prideaux等［8］檢索了1970～2011年亞洲國家IBD流行病學(xué)研究文獻(xiàn)，結(jié)果顯示近20年來，盡管亞洲國家IBD發(fā)病率和患病率呈逐年增加趨勢，但仍較西方國家低，CD和UC發(fā)病率分別為14.6/10萬 ～17.4/10萬和7.6/10萬 ～14.3/10萬，患病率分別為1.3/10萬 ～21.2/10萬和2.3/10 萬 ～63.6/10 萬。

韓國1986～1990年UC和CD發(fā)病率分別為0.34/10萬和0.05/10 萬，2001 ～2005 年增至 3.08/10萬和1.34/10萬［9］。日本1991年 UC和 CD患病率分別為18.1/10萬和5.9/10 萬，2005 年增至 63.6/10 萬和 21.2/10 萬［10］。新加坡1980～1990年CD患病率約為1.3/10萬，2004年增至7.2/10 萬［11，12］。印度1999 ～2000 年 UC 患病率約為44.3/10 萬，CD 患病率約為6.02/10 萬［13］。

3.中國地區(qū):近20年來，IBD病例數(shù)在國內(nèi)迅猛增加。1989～2007年間我國 IBD文獻(xiàn)報道病例數(shù)逐漸增多［14］。Jiang等［15］分析了1981～2000年國內(nèi)文獻(xiàn)報道的10 218例UC患者，發(fā)現(xiàn)10年間病例數(shù)上升了3.08倍。Wang等［16］和中國IBD協(xié)作組［17］對1990～2003年間IBD住院患者進(jìn)行回顧性研究，共收集3100例UC和515例CD患者，結(jié)果顯示我國IBD住院患者呈逐漸增加趨勢，粗略推測UC患病率約為11.6/10萬，CD約為1.4/10萬，增長情況與日本、韓國、新加坡等國家相似。

4.兒童IBD:25%的IBD患者18歲前發(fā)病。Benchimol等［18］對1950～2009年間兒童IBD流行病學(xué)研究的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示兒童IBD特別是兒童CD發(fā)病率呈顯著增加趨勢。

二、IBD臨床特征

1.性別:各地區(qū)IBD患者男女比例不盡一致。西方研究顯示，UC患者男女比例無顯著差異，CD女性患者較男性稍多見。國內(nèi)研究顯示，UC男女比例為1.34∶1，CD男女比例為 1.67∶1［16，17］。

2.年齡:西方國家IBD發(fā)病年齡多呈雙峰狀分布，UC第一個發(fā)病年齡高峰為30～39歲，CD為20～29歲，UC和CD第二個發(fā)病年齡高峰為60～70歲，以第一個高峰病例數(shù)為多。亞洲國家IBD發(fā)病年齡第二高峰少見，UC和CD發(fā)病年齡高峰較西方國家延遲10年。

3.臨床分型:UC臨床主要分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型。西方國家研究顯示，約50%的UC患者為慢性復(fù)發(fā)型。一項新加坡的研究［19］對235例UC患者隨訪6年顯示，53.7%的患者為慢性復(fù)發(fā)型，31%長期緩解，11.3%激素依賴，4%激素抵抗。一項韓國的研究［20］顯示，304例UC患者診斷后1年復(fù)發(fā)率為30.2%，5年復(fù)發(fā)率為72.0%，10年復(fù)發(fā)率為88.4%。一項日本的研究［21］對884例UC患者隨訪7年顯示，61%的患者為慢性復(fù)發(fā)型。國內(nèi)的多中心研究［16］顯示，約46%的UC患者為慢性復(fù)發(fā)型。

CD臨床分型國內(nèi)外主要采用蒙特利爾分型標(biāo)準(zhǔn)。Magro等［22］對南歐國家CD患者的研究顯示，1413例患者中炎癥型38%，狹窄型26%，穿透型36%。李學(xué)鋒等［23］對我國CD患者的研究顯示，168例患者中炎癥型47.6%，狹窄型41.7%，穿透型10.7%。國內(nèi)穿透型患者較國外少見。

4.病變范圍:西方國家UC病變位于直腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸的患者各占1/3，CD病變部位多位于回結(jié)腸。我國UC病變部位與西方國家相似，CD病變部位以結(jié)腸多見。

5.腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥:西方國家約40%～50%的IBD患者存在腸外表現(xiàn)［24］。我國約14.0%的 UC和22.3%的CD患者存在腸外表現(xiàn)。IBD最常見的并發(fā)癥為消化道大出血、中毒性巨結(jié)腸［25］。UC和 CD并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.6%和68.2%。國內(nèi)IBD癌變率低，UC癌變率為0.4%，遠(yuǎn)低于西方國家的3%～5%。

6.手術(shù):西方國家UC手術(shù)率約為30.0%～37.6%。手術(shù)原因包括難治性或暴發(fā)性UC、中毒性巨結(jié)腸、大出血等。手術(shù)危險因素包括中毒性巨結(jié)腸、廣泛性病變、關(guān)節(jié)癥狀、大出血、發(fā)病年齡輕等。西方國家UC 5年、10年、25年累計結(jié)腸切除率為20%、28%、45%。韓國UC累計結(jié)腸切除率第1年為2.0%，第3 年為2.8%，第5 ～15 年為 3.3%［20］。潘燕等［26］對我國的研究顯示，412例UC患者手術(shù)率為17.9%。亞洲國家手術(shù)率低于西方國家可能與UC嚴(yán)重度較輕以及手術(shù)適應(yīng)證較保守有關(guān)。

西方國家 CD手術(shù)率約為70%～90%。Becker［27］的研究發(fā)現(xiàn)，超過78%的CD患者在癥狀出現(xiàn)20年內(nèi)需接受手術(shù)治療。亞洲國家CD手術(shù)率與西方國家相近。日本CD 5年、10 年、15 年手術(shù)率分別為 37.6%、60.4%、74.2%［28］。韓國 CD 3 年、10 年手術(shù)率分別為 13.1%、34.9%［29］。汪建平等［30］的研究顯示，142例 CD 患者中92例(64.8%)接受手術(shù)治療，起病后5年累計手術(shù)率為52.0%，再手術(shù)率為 33.9%。

7.死亡率:Jess等［31］對378例UC和314例CD患者隨訪14年，結(jié)果顯示16.4%的UC和17.8%的CD患者死亡。死亡原因主要為穿孔、消化道出血、膿毒血癥、結(jié)腸癌、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)等。兩項我國多中心研究［16，17］顯示，3100例UC患者中19例(0.6%)死亡，515例CD患者中7例(1.4%)死亡，死亡率明顯低于西方國家。目前，英夫利西單抗等新型制劑已用于臨床IBD治療，但I(xiàn)BD生存率并未明顯提高，有觀點認(rèn)為此可能與英夫利西單抗導(dǎo)致的不良反應(yīng)如感染、腫瘤等相關(guān)［32］。

三、危險因素

流行病學(xué)和遺傳學(xué)研究提示，IBD發(fā)病呈明顯的種族差異性和遺傳易感性。最近兩項全基因組關(guān)聯(lián)研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)了71個CD相關(guān)和47個UC相關(guān)的易感基因/位點［33，34］。此外，IBD發(fā)病率在發(fā)展中國家逐年增高可能與發(fā)展中國家經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展、工業(yè)化進(jìn)程加速有關(guān)，提示環(huán)境因素在IBD中的重要性。

Gilat等［35］的研究顯示，風(fēng)疹、呼吸道感染、抗菌藥物使用、養(yǎng)嚙齒類寵物等會增加IBD發(fā)生風(fēng)險，天花疫苗接種、母親妊娠期間服用多種維生素、闌尾切除術(shù)、麻疹等可減少IBD發(fā)生風(fēng)險，該研究第一次提示闌尾切除術(shù)與UC的關(guān)系。Baron等［36］的研究顯示，CD危險因素主要包括IBD家族史、母乳喂養(yǎng)、卡介苗接種、濕疹病史等，定期飲用生自來水可減少CD發(fā)生風(fēng)險;UC危險因素包括IBD家族史、早產(chǎn)、與其他家庭成員共用臥室(交叉感染)等，闌尾切除術(shù)可減少UC發(fā)生風(fēng)險。國內(nèi)一項多中心病例對照研究［37］顯示，IBD家族史、感染性腸病為UC危險因素，吸煙、飲茶、母乳喂養(yǎng)為UC保護(hù)因素。中國IBD學(xué)組聯(lián)合17個醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的IBD病例對照研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)緊張度、辣食、甜食可增加UC發(fā)病率，甜食、肉食可增加CD發(fā)病率，而飲用生自來水可能會減少UC發(fā)病率(待發(fā)表)。

四、結(jié)語

近年來，隨著人民生活水平的提高，IBD發(fā)病率和患病率在我國呈增長趨勢，不僅為前瞻性研究IBD病因及其防治提供了機會，亦促使我們將環(huán)境因素作為IBD病因研究的重點。目前，我國尚缺乏以人群為基礎(chǔ)的IBD流行病學(xué)研究，不利于我國對IBD病因?qū)W危險因素的發(fā)現(xiàn)以及公共衛(wèi)生保健決策的制定，因此聯(lián)合國內(nèi)多醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行IBD流行病學(xué)研究是未來我國IBD研究的重點。

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