施光峰，黃 翀

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科，上海 200040

肝臟經(jīng)常遭受來自全身性的和腸源性的感染或毒血癥［1］。有些病原體如細(xì)菌、螺旋體、立克次體對肝臟的破壞，可以是由于其直接侵入體內(nèi)后所致的播散性病灶的一部分，也可以是由各種病原體釋放毒素或其他機(jī)制間接引起［2-4］?；颊吲R床上可表現(xiàn)出肝功能異常的癥狀［5］，或只是亞臨床的生化或組織學(xué)上的異常。

1 革蘭陰性菌感染

成人患者大多由大腸桿菌、假單孢菌、變形桿菌屬、擬桿菌屬和克雷伯氏菌屬等病原體感染所致?；颊呖捎休p度肝腫大、黃疸，很少有疼痛、瘙癢。發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多是常見的。膽紅素通?？缮叩?～12 mg/dL，多以結(jié)合性膽紅素升高為主。堿性磷酸酶可高于正常值的2～4倍，轉(zhuǎn)氨酶可升至正常值的2～3倍。一般來說，肝臟組織學(xué)表現(xiàn)為輕微膽汁淤積。革蘭陰性菌感染相關(guān)的膽汁淤積的治療措施主要是針對敗血癥的治療，營養(yǎng)支持和糾正膽汁淤積的并發(fā)癥。新的治療手段，如內(nèi)毒素抗體、腫瘤壞死因子、白介素I受體，有待進(jìn)一步評估。

2 金黃色葡萄球菌感染

在肝外金黃色葡萄球菌感染所致黃疸的報(bào)道中，通過肝組織的間接免疫熒光標(biāo)記實(shí)驗(yàn)，證實(shí)從葡萄球菌細(xì)胞壁上釋放的游離膽酸沉積在肝細(xì)胞膜上，并產(chǎn)生內(nèi)毒素樣效應(yīng)，由此引起肝臟分泌功能異?？蓪?dǎo)致高膽紅素血癥。治療上主要采取抗金葡菌感染藥物，若為MRSA，則要使用糖肽類抗生素。

3 沙門氏菌屬感染

沙門氏菌屬細(xì)菌可被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)(RES)吞噬，在原位通過釋放細(xì)胞毒化學(xué)因子導(dǎo)致肝臟損傷。傷寒患者中常見有異常的肝臟生化指標(biāo)，可見輕微的轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，但幾乎所有的患者都是在病程的第2～3周，有時(shí)與急性病毒性肝炎難以區(qū)別，此類情況占病例的1%～26%。早期診斷和適當(dāng)?shù)目咕委熆墒垢腥狙杆倬徑?，預(yù)后較好，但未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的傷寒性肝炎患者死亡率可高達(dá)20%。建議使用第三代頭孢菌素治療，有效者發(fā)熱在3～5 d內(nèi)緩解。

4 志賀氏菌感染

志賀氏菌感染很少與肝臟疾病相關(guān)。曾有宋內(nèi)氏志賀菌致膽汁淤積性黃疸的報(bào)道。也曾報(bào)道因福氏志賀氏菌致無黃疸型肝炎。抗感染治療可用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素藥物。

5 奈瑟氏菌感染

在半數(shù)淋球菌血培養(yǎng)陽性的患者中可發(fā)生肝臟生化異常。因淋病所致的肝周炎(Fitz-Hugh-Curtis綜合征)可同時(shí)并發(fā)宮頸及盆腔淋病。鑒別診斷包括急性膽汁淤積。這種情況也可發(fā)生在男性，在這些病例中，病原發(fā)生可沿后腹膜淋巴結(jié)或在菌血癥期播散。在急性發(fā)病期，可有輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，但膽紅素正常。若未給予治療，癥狀可延續(xù)數(shù)周或數(shù)月。治療上可采用青霉素類或頭孢菌素類抗生素。

6 軍團(tuán)菌感染

許多患軍團(tuán)菌肺炎的患者可有輕度黃疸，轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶輕度升高。肝組織學(xué)顯示微小改變，包括脂肪變性和局灶性壞死。對肺部感染的成功治療與肝功能異常的緩解有關(guān)。治療上可用新的大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類抗生素。

7 布魯氏菌感染

布魯氏菌感染廣泛存在。60%病例中有肝脾腫大。大多數(shù)患者有轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，也可有黃疸。非干酪性肝肉芽腫也可產(chǎn)生。血培養(yǎng)陽性或凝集試驗(yàn)滴度增高具有診斷意義。有效治療包括:四環(huán)素治療4周，聯(lián)合氨基糖苷類藥物2周或增效磺胺甲基異惡唑4周。

8 結(jié)核

肝臟局灶性結(jié)核被認(rèn)為是少見的個(gè)例而被忽視?？砂l(fā)生多種肝損害，黃疸少見于原發(fā)肝膽管結(jié)核。但是，1/3肝膽管結(jié)核病例沒有影像學(xué)證據(jù)。生化結(jié)果各不相同，可有堿性磷酸酶不成比例的上升，轉(zhuǎn)氨酶稍有升高，凝血酶原時(shí)間延長，組織學(xué)證實(shí)是確定依據(jù)，干酪樣病灶的發(fā)現(xiàn)高度提示肝結(jié)核。結(jié)核性肝膿腫較少見。治療上采用抗結(jié)核藥物的聯(lián)合治療。

9 耶爾森氏菌感染

假結(jié)核耶爾森氏菌或小腸結(jié)腸耶爾森氏菌感染可導(dǎo)致腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎，少部分可導(dǎo)致敗血癥，隨后可出現(xiàn)黃疸。肝膿腫多見于血色素病或繼發(fā)性血鐵黃素病患者。這是因?yàn)橐疇柹暇鷮偈且环N生長過程需要外源性鐵的鐵依賴性細(xì)菌。四環(huán)素、鏈霉素或氯霉素治療有效?？刂茋X類動物被廣泛用作預(yù)防措施。

10 螺旋體感染

10.1 梅毒 梅毒患者中肝臟受累并不少見。通常肝功能異常出現(xiàn)在Ⅱ期梅毒的皮疹期，少部分Ⅱ期梅毒病例的肝功能異常是在皮疹之后出現(xiàn)。在硬下疳早期有散在的異常肝功能結(jié)果記錄的報(bào)道。Ⅱ期梅毒的肝功能異?？深愃朴诩毙圆《拘愿窝?。1/3患者中有輕度肝脾腫大，堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，但在臨床上黃疸較少見。肝臟梅毒的病因不明，侵及肝臟的患者中肛門損害多見，提示在肝病前有直接的門靜脈播散。患者經(jīng)適當(dāng)治療(青霉素仍為首選藥物)，生化異?？稍跀?shù)天或數(shù)周內(nèi)緩解。

10.2 鉤端螺旋體病 鉤端螺旋體病是由鉤端螺旋體科的多種血清型引起的螺旋體感染。最常見血清型是黃疸出血螺旋體和犬疫螺旋體，分別由鼠和狗攜帶。鉤端螺旋體病如不伴黃疸，死亡率低。

抗生素對鉤端螺旋體病的治療作用有限。只有在發(fā)病4 d以內(nèi)，細(xì)菌黏附至組織之前，抗生素才有效。在鉤端螺旋體病發(fā)病2 d以內(nèi)應(yīng)用青霉素、苯唑西林、阿莫西林、四環(huán)素可減輕病癥。

10.3 重癥鉤端螺旋體病(Weil’s病) 在重癥鉤端螺旋體病(Weil’s病)，高膽紅素血癥在第2周達(dá)到高峰，持續(xù)4周。膽紅素通常低于20 mg/dL。然而，也可超過80 mg/dL。黃疸的病因考慮為膽紅素代謝中亞細(xì)胞的缺陷，溶血可起次要作用。鉤端螺旋體病中轉(zhuǎn)氨酶稍升高，此可與病毒性肝炎相鑒別。

死亡病例中，腎衰和出血是主要原因，因肝衰死亡極其少見，且幸存者中肝臟功能完全恢復(fù)。唯一的治療包括支持療法、透析、控制出血。

10.4 萊姆病 萊姆病是一種由虱源性螺旋體，包括柔氏布格多弗螺旋體(Borrelia burgdorferi)所致的多系統(tǒng)功能紊亂。在疾病的早期可出現(xiàn)急性肝炎。50%的病例中有肝臟生化指標(biāo)的升高。經(jīng)四環(huán)素治療3周，升高的轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和γ-GT水平可恢復(fù)正常。

11 立克次體病及相關(guān)感染

11.1 Q熱 Q熱病原體感染引起Q熱，其常見病程表現(xiàn)為自限性肺炎;然而，3% ～4% 病例中出現(xiàn)伴肝炎的全身感染，1/3病例出現(xiàn)黃疸，發(fā)熱;肝脾腫大出現(xiàn)在超過70%的病例中。建議用多西環(huán)素或氯霉素治療。

11.2 地中海斑點(diǎn)熱 超過半數(shù)的患者可有肝腫大，轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶的輕度升高及肝臟肉芽腫。黃疸未見。

11.3 鸚鵡熱 鸚鵡熱由鸚鵡衣原體所致。在此類感染中常見肝腫大和肉芽腫。盡管出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶的輕度升高，但黃疸少見。

11.4 埃爾利希氏體病 埃爾利希氏體病由感染了埃爾利希氏體(ehrlichia canis)的虱叮咬所致。人類感染首次于1987年被報(bào)道，可有膽汁淤積。膽紅素最高至6 mg/dL。轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高常見。四環(huán)素或氯霉素治療有效。

12 病毒感染

病毒感染是最常見引起肝功能異常的原因，包括嗜肝和非嗜肝病毒感染。常見嗜肝病毒感染(如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等)不在討論之列。

12.1 傳染性單核細(xì)胞增多癥 在感染了傳染性單核細(xì)胞增多癥的免疫功能亢進(jìn)的患者中，10%有肝脾腫大，5%出現(xiàn)黃疸，50%有轉(zhuǎn)氨酶升高。EB病毒最多見。感染的肝臟表現(xiàn)可為輕微無癥狀的轉(zhuǎn)氨酶升高到嚴(yán)重的肝衰竭。其他少見的后遺癥包括脾臟自發(fā)性被膜下出血和高蛋白含量腹水。曾有散發(fā)的兒童患慢性肝炎伴纖維化的報(bào)道。EB病毒感染無有效抗病毒治療。

12.2 巨細(xì)胞病毒 巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染是出生6個(gè)月以內(nèi)嬰兒病毒性肝炎最常見病因(約55%)，同時(shí)也是免疫缺陷人群，如器官移植者、HIV感染人群肝功能異常的重要原因。嬰兒CMV肝炎患者大多有肝脾腫大，還可能有血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。更昔洛韋治療有效。

12.3 單純皰疹病毒肝炎 非嗜肝病毒肝炎中，單純皰疹病毒(herpes simplex virus，HSV)感染有重要意義，占所有皰疹科病毒引起肝炎的30%左右。通常一般情況良好，厭油、乏力較輕?？墒褂冒⑽袈屙f抗病毒治療。

12.4 柯薩奇病毒 較HSV感染更為常見，除導(dǎo)致肝功能異常外，還可能合并病毒性心肌炎。肝功能異常輕重不一，黃疸并不罕見。

12.5 麻疹 有研究顯示，66%的成人麻疹患者出現(xiàn)肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高持續(xù)2～4周，成人較兒童多見。未見長期后遺癥。

13 真菌感染

13.1 放線菌病 由衣氏放線菌引起的肝臟侵犯是繼發(fā)于腸道尤其是盲腸和闌尾放線菌病。單獨(dú)的肝臟放線菌病很少見。CT掃描表現(xiàn)有些類似包蟲病的多房表現(xiàn)。經(jīng)皮肝組織活檢可發(fā)現(xiàn)帶菌的硫磺顆粒。治療上采用青霉素。靜脈內(nèi)使用青霉素時(shí)，應(yīng)為大劑量。這是因?yàn)榘ず芎?，青霉素難以進(jìn)入膿腫。必要時(shí)行外科切除。

13.2 球孢子菌病 粗球孢子感染可致球微菌病。服用免疫抑制劑和那些患系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者也易感。在播散類型中，肝臟受累常見，占病例的45% ～60%，患者可無癥狀或?yàn)楦窝讟颖憩F(xiàn)?？沙霈F(xiàn)肝臟肉芽腫，堿性磷酸酶的不成比例升高也可見到。

13.3 其他真菌性感染［6］這種感染常見于免疫損害后，包括AIDS，肝移植后的患者。肝臟常和其他臟器同時(shí)受累，組織學(xué)表現(xiàn)通常為肉芽腫性，經(jīng)適當(dāng)涂片或培養(yǎng)而確定致病菌，從而能選擇合適的抗真菌治療藥物。(1)念珠菌病:對播散性白色念珠菌感染的患者行肝活檢，發(fā)現(xiàn)超過1/3的患者有肝臟累及。肝肉芽腫和微膿瘍是最常見的組織學(xué)損害。在肝內(nèi)可證實(shí)有白色念珠菌。治療選用氟康唑。(2)全身性曲霉感染:常見于免疫功能受損的患者，包括呼吸道、腎和肝衰竭。治療選用伊曲康唑或伏立康唑。(3)隱球菌感染:通常見于免疫功能受損的患者，但有時(shí)也見于免疫正常的患者。肝活檢發(fā)現(xiàn)肉芽腫，內(nèi)有酵母樣菌體。治療選用兩性霉素B。(4)播散性球孢子蟲病:可有肝臟受累，肝活檢可確診。

14 寄生蟲感染

14.1 蠕蟲感染 血吸蟲、中華分支睪吸蟲、并殖吸蟲、蛔蟲在人體內(nèi)不同發(fā)育階段引起肝功能異常。急性血吸蟲病幼蟲移行時(shí)轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)展至中晚期后蟲卵沉積于門靜脈導(dǎo)致門脈高壓和肝硬化。中華分支睪吸蟲成蟲蟲體可堵塞肝內(nèi)膽管，蟲卵則誘發(fā)膽結(jié)石形成，引起膽管炎癥，甚至膽管細(xì)胞癌。并殖吸蟲、蛔蟲主要在幼蟲移行期發(fā)生肝功能異常。治療上首選吡喹酮。

14.2 原蟲感染 (1)阿米巴原蟲是引起肝膿腫的常見病原體之一，確診有賴于在膿腫穿刺液中找到阿米巴滋養(yǎng)體，甲硝唑治療有效。(2)利什曼原蟲:杜氏利什曼原蟲、嬰兒利什曼原蟲引起內(nèi)臟利什曼病，患者有肝脾腫大，外周血三系下降，白蛋白/球蛋白比值異常，重者表現(xiàn)為肝功能衰竭。骨髓涂片、脾臟穿刺液涂片確診。兩性霉素B或銻劑治療有效。

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