沈秀云，劉鵬飛，項(xiàng) 斌，許慶華

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 江陰 214400

1983年Frimberger[1]首先用螺旋式金屬支架治療食管狹窄，此后，支架的制作工藝不斷改良，置入技術(shù)也日趨成熟，發(fā)展至今，支架置入術(shù)在臨床已被廣泛應(yīng)用于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的食管惡性狹窄及部分食管良性狹窄患者。但臨床上相當(dāng)一部分患者術(shù)后由于腫瘤生長(zhǎng)、肉芽組織增生等致支架上口或下口再次狹窄及食管氣管瘺等原因需再次甚至多次置入支架，此類(lèi)病例相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。2010年1月以來(lái)，我院共完成食管惡性狹窄支架置入術(shù)55例，其中8例進(jìn)行了多次、多枚支架置入術(shù)，本文對(duì)其療效、并發(fā)癥及處理進(jìn)行分析，以期探討多次多枚支架置入的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組患者8例，男7例，女1例，年齡56～75歲。食管癌4例，其中上段1例、中段2例、下段1例;賁門(mén)癌2例;食管賁門(mén)癌1例，胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)1例。5例患者分別于置入第1枚支架2～5個(gè)月后因腫瘤進(jìn)展或炎性增生致再狹窄而置入第2枚支架，2例患者因術(shù)后出現(xiàn)食管氣管瘺而置入第2枚支架，1例食管賁門(mén)癌患者因病變累及范圍較長(zhǎng)而一次置入2枚支架。

1.2 器械 應(yīng)用OLYMPUS GIF-260電子胃鏡、球囊擴(kuò)張器、金屬導(dǎo)絲、金屬覆膜支架及一次性支架置入器均由南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)。支架長(zhǎng)度6～10 cm，依據(jù)病變范圍選擇。

1.3 方法 患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能及心電圖等檢查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前行胃鏡和上消化道造影初步判斷狹窄部位、長(zhǎng)度。具體方法:利多卡因膠漿咽喉局部麻醉，胃鏡進(jìn)鏡進(jìn)一步明確狹窄部位及長(zhǎng)度，狹窄明顯不能進(jìn)鏡者先用球囊擴(kuò)張至直徑14 mm后進(jìn)鏡觀察，根據(jù)狹窄長(zhǎng)度選擇適宜的支架。插入導(dǎo)絲后退鏡，沿導(dǎo)絲放入支架置入器，內(nèi)鏡直視下將其送入合適位置后釋放支架，退出導(dǎo)絲及支架置入器，注入溫水使支架擴(kuò)張。一般支架上緣位于病變上緣2 cm處，用于封閉食管氣管瘺的第2枚支架以瘺口為中心放置。術(shù)后進(jìn)溫?zé)崃髻|(zhì)飲食，常規(guī)應(yīng)用抑酸、止血及抗感染藥。

2 結(jié)果

8例患者均一次性放置成功，患者術(shù)后進(jìn)食梗阻或嗆咳癥狀均有明顯緩解，8例術(shù)后均有不同程度的胸骨后疼痛，其中7例經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后出現(xiàn)全身皮膚廣泛出血點(diǎn)，一般狀況進(jìn)行性下降，于術(shù)后1周放棄治療自動(dòng)出院。2例食管氣管瘺支架封堵術(shù)后患者有不同程度的肺部感染，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。1例腫瘤進(jìn)展致再狹窄患者及2例食管氣管瘺患者術(shù)后進(jìn)一步行放化療，患者生存期分別延長(zhǎng)5～7個(gè)月，3例支架上口炎性增生致再狹窄者術(shù)后未行其他治療，1例仍健在，另2例分別生存18個(gè)月及22個(gè)月。1例雙支架置入患者術(shù)后未行放化療，術(shù)后生存5個(gè)月。

3 討論

食管和賁門(mén)惡性腫瘤引起的食管狹窄、食管瘺及術(shù)后吻合口狹窄、吻合口瘺等并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。其中相當(dāng)一部分患者失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，食管支架置入操作簡(jiǎn)便，能迅速改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存時(shí)間，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。本院應(yīng)用帶膜鎳鈦記憶合金支架治療這類(lèi)患者，取得了顯著成效。但單純支架置入僅為姑息性治療，隨著腫瘤的進(jìn)展，部分患者會(huì)出現(xiàn)支架再狹窄、食管氣管瘺等情況，需要再次甚至多次置入支架。

術(shù)后再狹窄是食管支架置入術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)37% ～97%[2]，其發(fā)生主要由于腫瘤組織生長(zhǎng)超出支架覆蓋范圍或支架端與食管壁反復(fù)摩擦、壓迫，支架上端纖維組織增生產(chǎn)生局限性狹窄[3]。目前治療食管支架術(shù)后再狹窄的手段主要有微波、氬氣刀[4]、局部放療[5]及支架再置入等。本組5例支架置入術(shù)后發(fā)生再狹窄，除1例腫瘤進(jìn)展致再狹窄患者于第2枚支架置入術(shù)后1周因腫瘤晚期病情惡化放棄治療以外，另4例患者術(shù)后進(jìn)食梗阻癥狀明顯改善，生存期均得到了不同程度的延長(zhǎng)。可見(jiàn)再次支架置入是解決支架置入術(shù)后再狹窄的有效方法。

晚期食管癌易并發(fā)食管氣管瘺，目前多認(rèn)為對(duì)此類(lèi)患者，帶膜支架可將瘺口完全覆蓋并借助金屬的彈性張力與食管壁緊密接觸，防止胃液等經(jīng)瘺口進(jìn)入氣管、肺或縱膈內(nèi)，有利于控制肺部、胸膜腔和縱膈的感染，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間[6]。但也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于食管氣管、食管縱膈瘺的患者應(yīng)該放置不帶膜支架，因?yàn)樗瓤梢员３质彻芡〞?，又不影響炎癥引流[7]。本組2例支架置入術(shù)后并發(fā)食管氣管瘺的患者置入第2枚支架后，雖有不同程度的肺部感染，但經(jīng)積極抗感染治療后均得到緩解。我們認(rèn)為，對(duì)于此類(lèi)患者，當(dāng)務(wù)之急還是封堵瘺口，結(jié)合有效的抗感染藥物，才能控制病情。

多枚支架置入術(shù)的并發(fā)癥主要包括支架移位、進(jìn)食不暢感等[8]。預(yù)防支架移位的方法主要是注意后置入支架管徑一定要等于或略大于前一枚支架。本組8例患者中2枚支架均為同一直徑，無(wú)一例發(fā)生支架移位。由于支架形成的機(jī)械管道沒(méi)有蠕動(dòng)功能，患者術(shù)后會(huì)有進(jìn)食不暢感，流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，少食多餐，餐后飲水等有助改善。

綜上所述，我們的研究表明，對(duì)食管惡性狹窄支架置入術(shù)后食管再狹窄、食管瘺等病例，多次多枚支架置入可以有效提高其生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存時(shí)間，有重要的臨床意義。

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