楊秋野

(大慶油田總醫(yī)院)

帶蒂頰脂墊移植充填技術(shù)，具有較強(qiáng)的抗感染和組織修復(fù)能力，易成活，頰脂墊解剖恒定，易于切取，且操作相對簡單、安全，效果確切，是治療口腔上頜竇瘺的良好方法。優(yōu)于傳統(tǒng)的頰側(cè)粘骨膜滑行瓣修補(bǔ)術(shù)及帶蒂腭側(cè)粘骨膜瓣修補(bǔ)術(shù)。上頜骨囊腫術(shù)后，上頜竇炎癥、拔牙，上頜竇手術(shù)不慎，先天性瘺管以及其他原因不明的口腔－上頜竇瘺管等造成穿孔的后遺癥。穿孔后由于口腔、上頜竇、鼻腔相互交通，造成患者飲食與發(fā)音的功能障礙，液體可經(jīng)口進(jìn)入鼻腔，口內(nèi)有咸味，患側(cè)鼻孔常有膿性分泌物，還可出現(xiàn)鼻塞、流涕、頭痛等上頜竇炎癥狀。由于穿孔的范圍、部位、術(shù)者的技術(shù)等諸多原因，傳統(tǒng)修補(bǔ)法時(shí)有失敗。作者采用頰脂墊修補(bǔ)口腔－上頜竇瘺取得了良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料10例中男性7例、女性3例。年齡23歲～57歲，平均37歲，10例中拔牙術(shù)后7例;囊腫術(shù)后2例，上頜竇根治術(shù)1例。瘺口位于磨牙區(qū)牙槽突，缺損范圍 0.7cm ×1.8cm ～1.5cm ×2.1cm。有9例伴發(fā)上頜竇炎;其中有4例上頜竇根治術(shù)與瘺口修復(fù)術(shù)同時(shí)進(jìn)行。10例中除有1例糖尿病史者瘺口未愈合外均Ⅰ期愈合。

1.2材料 碘仿紗條，電動(dòng)打磨機(jī)，鎢鋼磨頭，骨鑿，內(nèi)窺鏡。

1.3手術(shù)方法 治療方法及結(jié)果術(shù)前拍攝華氏位片、后部咬殆片，確定竇內(nèi)有無異物或炎癥。病人取45°斜坡位，將瘺口周圍的肉芽組織徹底切除。常規(guī)口內(nèi)外消毒、鋪巾，行上頜神經(jīng)圓孔阻滯麻醉。有上頜竇炎者作上頜竇炎常規(guī)根治術(shù)，上頜竇內(nèi)有異物的全部取出，刮除瘺管內(nèi)的上皮、肉芽組織及壞死骨組織，用刮匙、小尖刀、眼科剪等將瘺周圍組織除去一圈，造成新鮮創(chuàng)面。沿瘺口近、遠(yuǎn)中向頰側(cè)前庭溝作大于瘺孔梯形切口，掀起粘骨膜瓣，在底部及近遠(yuǎn)中用薄刃鑿造成頰側(cè)牙槽嵴骨折并向腭側(cè)傾倒，橫形切開底部骨膜，向頰間隙鈍性解剖顯露頰脂墊，輕輕持住頰脂墊后部，并將其鈍性分離，脂肪前移覆蓋于瘺口內(nèi)。用3～0絲線將其無張力間斷縫合于腭側(cè)粘膜，最后將粘骨膜瓣復(fù)位，頰脂墊與頰側(cè)粘骨瓣間斷縫合，部份頰脂墊暴露于口腔中。

術(shù)后給予靜滴抗生素、麻黃素滴鼻液滴鼻，漱口水漱口，進(jìn)流質(zhì)飲食3天。

10例病人術(shù)后均有輕度頰部腫脹，3天后即消退。并發(fā)癥，包括血腫，牙關(guān)緊閉，感染，神經(jīng)損傷，腮腺管損傷或面部不對稱。本組病人，除血腫外均未一例出現(xiàn)其它并發(fā)癥。術(shù)后2～3周見脂肪出現(xiàn)皺縮，頰脂墊上皮化，傷口Ⅰ期愈合，無鼻漏出現(xiàn)。3個(gè)月后根尖片顯示骨性愈合。有1例糖尿病史者瘺口未愈合。

2 討論

2.1頰脂墊位于咬肌、笑肌、顴大肌之間以及頰肌后份淺面，是填充于咀嚼肌間隙的脂肪組織。李沃棠等［7］對30側(cè)成人頰脂墊的形態(tài)、位置和血液供應(yīng)進(jìn)行了觀測;頰脂墊血供為多源性的，主要血管蒂為上頜動(dòng)脈的頰動(dòng)脈和面動(dòng)脈的頰支，這兩組動(dòng)脈在30側(cè)中恒定存在，其分支在頰脂墊內(nèi)存在廣泛吻合。Tidemran［1］等所進(jìn)行的頰脂墊解剖學(xué)研究，表明頰脂墊的血供有頜內(nèi)動(dòng)脈的分支頰動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈分支面橫動(dòng)脈;有頜外動(dòng)脈的小分支，并經(jīng)血管造影證實(shí)有三重血液供應(yīng)?？梢?，頰脂墊的血供豐富，做為帶蒂血管蒂的頰脂墊修復(fù)口腔上頜竇瘺是理想供體。

2.2頰脂墊由一個(gè)體和4個(gè)突起即頰突、翼突、顳淺突和顳深突組成。體積約10cm3，厚約6mm。頰脂墊的解剖位置。使頰脂墊瓣修復(fù)腭后部及磨牙后區(qū)缺損很方便，故有學(xué)者將之應(yīng)用于腭裂整復(fù)。近幾年國內(nèi)對頰脂墊的臨床應(yīng)用也進(jìn)行了各種實(shí)踐［4～6］，使頰脂墊的應(yīng)用日益廣泛。從本組病人的實(shí)踐中觀察到，暴露于口腔中的頰脂墊均于術(shù)后2～3周自行上皮化和存活。

2.3口腔上頜竇瘺者，如果瘺口較大，用常規(guī)的頰側(cè)粘骨膜瓣修復(fù)，術(shù)中常需去骨方能關(guān)閉瘺口，術(shù)后口腔前庭變淺和牙槽嵴高度降低仍是該手術(shù)方法的缺點(diǎn)。而選用腭瓣修復(fù)，其體位取仰臥，在局麻下操作不方便，病人常感痛苦和恐懼。我們通過10例頰脂墊瓣修復(fù)口上頜竇瘺的實(shí)踐，于術(shù)后2個(gè)月隨訪病人，無一例發(fā)生口腔前庭和牙槽嵴高度改變，基本上與術(shù)前一致。因?yàn)槭中g(shù)取45°斜坡位，所以病人感覺舒適。

3 體會(huì)

臨床實(shí)踐中，我們體會(huì)到術(shù)前徹底控制上頜竇炎癥，是修復(fù)成功的關(guān)鍵。此外，術(shù)前應(yīng)注意詢問糖尿病史。術(shù)中嚴(yán)格消毒口內(nèi)、口外。在提拉頰脂墊時(shí)動(dòng)作要輕柔，以免撕斷。應(yīng)在無張力下縫合，傷口應(yīng)嚴(yán)密關(guān)閉。對同時(shí)行上頜竇根治術(shù)者，竇腔內(nèi)所填塞的碘仿油紗條不宜過緊，以免壓迫頰脂墊。并酌情從下鼻道開窗處沖洗上頜竇，防止竇內(nèi)積液，繼發(fā)感染。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌素靜滴，7天后改用每日肌注2次，共10天。

綜合所述，頰脂墊血供豐富，作為帶血管蒂的頰脂墊修復(fù)口腔上頜竇瘺，具有較強(qiáng)的抗感染和組織修復(fù)能力，易成活，且操作相對簡單、安全。尤其適用于瘺口較大，常規(guī)手術(shù)不能關(guān)閉，或關(guān)閉后易引起口腔前庭變淺和牙槽嵴高度降低者。