許麗芬，董亞萍

（大理學(xué)院玉溪教學(xué)醫(yī)院，云南玉溪 653100）

兒童股骨干骨折是一種常見(jiàn)的損傷，以往較多采用的是牽引、復(fù)位、石膏固定等保守治療為主，住院時(shí)間長(zhǎng)、護(hù)理困難、制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患兒的生活和學(xué)習(xí)，總結(jié)2011年1月至2012年12月，在我科采用彈性鈦制髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組病例43例，男26例，女17例，年齡3～12歲；開(kāi)放性骨折15例，閉合性骨折28例；橫形骨折16例，斜形骨折11例，粉碎性骨折10例，螺旋形骨折6例。

2 手術(shù)方法

患兒全麻仰臥于手術(shù)床上，用牽引床復(fù)位骨折（肢體細(xì)小患兒可用術(shù)中手法牽引復(fù)位）〔1〕。C型臂機(jī)確定骨折復(fù)位后，常規(guī)整個(gè)肢體消毒鋪巾，測(cè)量X線片上髓腔最窄部位的直徑，所選髓內(nèi)釘?shù)闹睆绞瞧?/3，鈦制彈性髓內(nèi)釘先進(jìn)行預(yù)彎，弧度約為髓腔直徑的3倍，在患肢骨骺板近骨折端1～2 cm處作一小切口，鈍性分離切口骨膜，距離骺板2 cm處，用鉆子打開(kāi)骨皮質(zhì)，分別插入兩根彈性鈦髓內(nèi)釘，在C型臂X線機(jī)透視下檢查髓內(nèi)釘頂端的位置，直至頂端達(dá)到近端骨骺板遠(yuǎn)端的位置，剪斷髓內(nèi)釘，保留約1 cm的殘留長(zhǎng)度。沖洗縫合切口，手術(shù)結(jié)束〔2〕。若閉合復(fù)位困難，切開(kāi)復(fù)位，切口留置引流管。

3 結(jié)果

43例均獲隨訪，時(shí)間為2～12個(gè)月，均為骨性愈合，愈合時(shí)間為6～8個(gè)月，無(wú)骨延遲愈合或骨不連，膝、踝關(guān)節(jié)功能良好。

4 護(hù)理

4.1 術(shù)前護(hù)理

4.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后開(kāi)放性骨折常規(guī)行清創(chuàng)術(shù)，應(yīng)用抗生素治療，待炎癥消退后同閉合性骨折一樣盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備。評(píng)估患兒全身情況，了解有無(wú)手術(shù)禁忌癥，對(duì)有貧血、電解質(zhì)紊亂、凝血功能異常等術(shù)前均應(yīng)糾正。為減輕肢體腫脹，術(shù)前常規(guī)皮膚牽引，應(yīng)做好牽引的護(hù)理，仔細(xì)觀察患肢血供、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及牽引處皮膚情況，防止破潰，術(shù)前半小時(shí)常規(guī)給予抗生素治療〔3〕。

4.1.2 心理護(hù)理 患兒絕大多數(shù)為獨(dú)生子女，在家倍受寵愛(ài)，因遭受突然的創(chuàng)傷、疼痛的刺激，患兒和家屬都有著不同程度的恐慌和焦慮心理，加之對(duì)疾病有關(guān)信息了解甚少，對(duì)能否達(dá)到有效治療和手術(shù)預(yù)后有許多顧慮。因此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)首先給予安慰，然后根據(jù)患兒及家長(zhǎng)的年齡、職業(yè)、文化程度等，配合主管醫(yī)師講解該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①該手術(shù)不需切開(kāi)骨折端，損傷小、康復(fù)快、疤痕小、美容；②不會(huì)損傷生長(zhǎng)板而引起骨橋形成，導(dǎo)致骨生長(zhǎng)障礙，安全；③外固定時(shí)間短，減輕了患兒痛苦，避免了關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮等并發(fā)癥；④可早期負(fù)重，早日返校，并介紹手術(shù)成功的病例，使其消除顧慮，對(duì)手術(shù)充滿(mǎn)信心〔4〕。

4.2 術(shù)后護(hù)理

4.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征 參考監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等，隨時(shí)觀察病人意識(shí)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)通知醫(yī)生處理〔5〕。

4.2.2 控制輸液速度 嚴(yán)格控制輸液速度，滴速控制在40～60滴/min為宜，防止發(fā)生心衰及肺水腫。

4.2.3 術(shù)后體位 術(shù)后回病房后取平臥位、頭偏向一側(cè)，以免麻醉后嘔吐誤吸，抬高床尾5～10 cm，以促進(jìn)靜脈回流，減輕患肢腫脹。

4.2.4 引流管的護(hù)理 妥善固定各導(dǎo)管，并保持引流管的通暢，術(shù)后1～4 h嚴(yán)密觀察引流量及性質(zhì)，注意術(shù)后引流量突然增加應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，是否行夾閉引流管或行切口拆線檢查等處理（若術(shù)后第一小時(shí)引流量﹥200 mL/h，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，查血常規(guī)，若血色素低于80 g/L，給予輸血，并嚴(yán)密觀察面色，生命體征變化）。

4.2.5 飲食指導(dǎo) 術(shù)后評(píng)估，若病人神志清楚，有吞咽反射，四肢肌力4級(jí)以上，腸鳴音恢復(fù)（3～5次/min），報(bào)告醫(yī)生后即可給病人飲淡鹽水50 mL，若無(wú)不適，給病人進(jìn)食稀飯。第2天指導(dǎo)病人進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、富含多種維生素食物；同時(shí)還要注意飲食的合理搭配，防止低K+、低Na+等電解質(zhì)紊亂發(fā)生。

4.2.6 防止感染 注意觀察傷口情況，有無(wú)滲液、紅腫，保持傷口敷料清潔、干燥、無(wú)菌，注意肢體皮膚溫度及患兒體溫變化情況，由于切口位置特殊，應(yīng)做好大小便護(hù)理，防止傷口感染。

4.2.7 石膏護(hù)理 保持石膏托清潔干燥，石膏托內(nèi)骨突部位應(yīng)用軟墊襯墊，翻身時(shí)，動(dòng)作應(yīng)協(xié)調(diào)，避免拖、拉、推等動(dòng)作，一人操作時(shí)一只手置于患兒肩背部，另一只手托住患肢；兩人操作時(shí)應(yīng)同時(shí)用力，以避免患肢旋轉(zhuǎn)致支具折斷，石膏綁得不可太緊或太松，若患肢變腫、劇痛、麻痹，皮膚的顏色蒼白或變紫色，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。同時(shí)不可隨意取下石膏托〔6〕。

4.2.8 疼痛的護(hù)理 了解疼痛分值，給予患兒心理安慰，創(chuàng)造良好的病室休息環(huán)境，減少外界不良刺激。實(shí)施放松療法，以提高痛閾。疼痛分值≥4分，遵醫(yī)囑給予止痛〔7〕。

4.2.9 術(shù)后康復(fù) 責(zé)任護(hù)士主動(dòng)向手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中情況，麻醉清醒后鼓勵(lì)患兒活動(dòng)雙上肢及健側(cè)下肢，同時(shí)進(jìn)行患肢的跖曲和背伸功能鍛煉（20次/h），術(shù)后第2天進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮舒張訓(xùn)練，囑患兒伸直患肢并繃緊足尖，肌肉收縮3～5 min后放松，1組/h，20次/組，以患兒感到疼痛但能耐受為準(zhǔn)，以后逐漸增加活動(dòng)量，做股四頭肌等長(zhǎng)收縮前可局部熱敷，以減輕疼痛，術(shù)后第3周復(fù)查X線片證實(shí)有骨痂生長(zhǎng)，拆除石膏后讓患兒在床上作膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，開(kāi)始以小范圍的活動(dòng)開(kāi)始，可在膝下墊軟枕，逐漸增加高度，也可使用下肢功能恢復(fù)儀逐漸活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)〔8〕。

4.3 出院指導(dǎo) 出院后1個(gè)月復(fù)查X線，2～3個(gè)月復(fù)查X線片示有連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)，可在大人保護(hù)下拄拐下床活動(dòng)，開(kāi)始重心在健側(cè)，以后由部分負(fù)重過(guò)渡到全部負(fù)重，期間注意骨折端有無(wú)壓痛，縱向叩擊痛，若有以上情況說(shuō)明局部斷端的急性骨折，應(yīng)及時(shí)停止負(fù)重，到醫(yī)院就診，以免再次骨折移位。因兒童骨骺生長(zhǎng)發(fā)育快，骨再生能力強(qiáng)，骨愈合時(shí)間短，應(yīng)向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后必須定期復(fù)查，一旦骨性愈合即可將釘取出，以免釘尾埋入髓腔內(nèi)，取釘必須鑿骨取出〔9〕。

5 討論

彈性鈦制髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折，不切開(kāi)骨膜和骨折處血腫，避免了損傷骨折塊的血供和骨折血腫得以完整保護(hù)，有利于骨折的自然愈合，取得良好的骨再生。由于其起到了彈性?xún)?nèi)固定的作用，微動(dòng)的固定可以促使骨痂的形成〔10〕，而且此手術(shù)能有效保護(hù)骨折愈合的微環(huán)境，住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小，加之護(hù)士通過(guò)專(zhuān)業(yè)的評(píng)估，患兒早期進(jìn)食，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)了解手術(shù)中的情況，制定規(guī)范、個(gè)體的功能鍛煉，骨折愈合快，并發(fā)癥少，功能恢復(fù)好，患兒能早日重返學(xué)校，因此是較理想的方法。

手術(shù)是治療兒童股骨干骨折的手段之一，術(shù)前應(yīng)對(duì)患兒有一全面評(píng)估，術(shù)后應(yīng)做好細(xì)心護(hù)理和科學(xué)合理的康復(fù)指導(dǎo)，使這一微創(chuàng)技術(shù)達(dá)到滿(mǎn)意療效。

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