劉 蕾

(山東省泰安市寧陽縣第一人民醫(yī)院 271400)

目前治療子宮良性疾病的方法已很多，但是子宮切除術(shù)仍被認為是最有效的方法之一。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，經(jīng)腹全子宮切除術(shù)及次全子宮切除術(shù)已非常成熟，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，術(shù)后性生活滿意度成為患者夫妻雙方及醫(yī)生共同關(guān)注的焦點，本文將從解剖生理學(xué)、內(nèi)分泌及心理因素等方面總結(jié)全子宮切除及次全子宮切除術(shù)后患者性生活變化。

1 全子宮切除術(shù)與次全子宮切除術(shù)的比較［1］

TAH切除宮頸的同時，切斷子宮動、靜脈及供給卵巢輸卵管的部分血管、圓韌帶、骨盆漏斗韌帶及盆底中心位置的主韌帶和骶韌帶，并下推膀胱和直腸，切除部分陰道旁組織，環(huán)剪陰道穹隆，損傷了部分盆神經(jīng)叢的宮頸陰道叢及宮頸神經(jīng)結(jié)。但是SAH在子宮狹部或稍上方切除子宮體，保留子宮頸，因此保留宮頸血供、神經(jīng)支配及其生理功能。

兩種手術(shù)方式相比較，全子宮切除術(shù)較次全子宮切除術(shù)手術(shù)范圍廣，損傷大，因此對患者解剖生理結(jié)構(gòu)、內(nèi)分泌及心理可能帶來不同的影響，由此是否導(dǎo)致患者的術(shù)后恢復(fù)不同，尤其性生活，成為目前爭論的焦點。

2 性生活質(zhì)量測評方法

目前評價女性性功能的指標主要來源于最新的國際女性性功能評估量表［2］，該量表包括5大方面的48小項(1)性欲方面:包括性生活主動性、接吻頻度、陰道性交頻度等;(2)性喚起方面:陰道性交達性興奮比例;(3)性高潮方面;單次手淫達高潮或性快感程度、陰道性交達性高潮或性快感程度;(4)性心理方面:包括性心理壓抑比例、性行為滿意度等;(5)性行為中異常癥狀出現(xiàn)比例:陰道出血或疼痛、陰道干燥、性交疼痛等。據(jù)此衍生出不同的評價表格，但是基本上包括以上五大方面。

3 從解剖生理學(xué)角度看兩種術(shù)式對性生活的影響

3.1 宮頸去留對性生活影響在性生活時，宮頸不斷的被擠壓和摩擦，不僅興奮局部神經(jīng)，引起宮頸粘液分泌，增加陰道潤滑度，而且子宮被牽拉后擺動及其反射性收縮，刺激盆腔腹膜引起快感和高潮。楊莜鳳，吳靜［3］提出“宮頸”這一高潮觸發(fā)器被切除是造成全宮術(shù)后患者性生活質(zhì)量差于次全子宮切除者的一個重要因素。但是Jan－PaulW R Roovers［4］等提出子宮切除術(shù)后的性生活問題聚焦在宮頸的去留上，根據(jù)他們的研究結(jié)果顯示術(shù)后性生活異?；疾÷蔜AH:39%，SAH:41%，X2 test，p=0.88，表明去除宮頸對性生活并無不利。目前隨著對宮頸疾病篩查方式增加，預(yù)防宮頸殘端癌已不是選擇全子宮切除術(shù)條件，因此宮頸的去留對性生活影響將是兩種術(shù)式的爭論焦點。

3.2 盆底結(jié)構(gòu)改變與性生活關(guān)系 正常性反應(yīng)過程，女性的全身肌肉，特別是盆底部和大腿肌肉呈緊張狀態(tài)，子宮頸及子宮體向上提升，逐漸發(fā)展，完成一次正常的性生活。據(jù)此基本規(guī)律，N.Kemal Kuscu，Semra Oruc［5］等研究提示TAH術(shù)后患者性欲較術(shù)前降低2.4倍，其認為單純從解剖學(xué)角度分析，全子宮切除術(shù)不僅切除宮頸，還損傷了盆腔更多的血管、神經(jīng)、韌帶，并切除部分陰道，是導(dǎo)致患者術(shù)后性高潮減少原因之一。為了保持盆地結(jié)構(gòu)的完整性，各種改良的手術(shù)方式正在研究中，根據(jù)張褶、田惠琴［6］等的研究分析行筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)中宮頸成形術(shù)可以不切除或僅切除部分子宮主韌帶和子宮骶韌帶，減少了神經(jīng)損傷，同時保留了部分宮頸肌層、宮頸外膜，重新形成類似正常宮頸狀結(jié)構(gòu)，從而保留了陰道穹窿的完整性和彈性，使陰道無縮短，術(shù)后性生活2月內(nèi)回復(fù)的滿意度達90%，較對照組3月內(nèi)回復(fù)滿意度47%，有明顯差異性。但是因為性生活質(zhì)量是由生理、心理及術(shù)后患者身體健康狀況多方面作用的結(jié)果，所以很難用一個因素解釋。

3.3 陰道長短改變與性生活變化 子宮全切術(shù)在切去子宮頸時也切去陰道四個穹窿，使陰道變短約2－3cm。Kilkku［7］提出子宮全切患者性高潮出現(xiàn)要比次全切組患者差，主要與陰道解剖結(jié)構(gòu)的改變及疤痕的形成有關(guān)。但是刁震［8］等研究提示術(shù)后性生活評分兩者無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮可能全子宮切除后陰道雖暫時縮短，但術(shù)后隨著患者性生活的恢復(fù)，陰道組織可逐漸延長，因而并不會影響性生活的進行?？墒顷幍篱L短與性生活變化暫無明確的量化研究方法，有待進一步研究。

4 從內(nèi)分泌角度看兩種術(shù)式不同對性生活的影響

女性體內(nèi)的性激素呈周期性變化，主要有卵巢分泌，如雌激素、孕激素及少量的雄激素。目前研究發(fā)現(xiàn)子宮不僅是卵巢甾體激素靶器官，而且本身具有分泌功能，Ozdamar等［9］通過對小白鼠進行子宮切除對照實驗證實了子宮本身具有重要的內(nèi)分泌功能。

4.1 術(shù)后子宮內(nèi)分泌功能的變化與性生活關(guān)系 據(jù)目前研究子宮是激素靶器官又具有內(nèi)分泌功能，一旦子宮全切除，相應(yīng)的子宮內(nèi)膜受體消失，子宮和卵巢間的內(nèi)分泌平衡就會遭到破壞，進而影響卵巢的功能。次全子宮切除術(shù)保留了宮頸，保留了部分激素受體功能及內(nèi)分泌功能。僅從這一方面看視乎SAH較TAH的患者術(shù)后擁有更好的性生活。但目前尚無確切依據(jù)表明切除子宮會對女性生殖內(nèi)分泌有多大影響，因此在這方面還有待進一步的研究。

4.2 術(shù)后卵巢內(nèi)分泌功能的變化 子宮切除術(shù)后對女性卵巢內(nèi)分泌功能有影響，早在1987年，SIDDLE等［10］已證明行子宮全切除的婦女其卵巢衰竭的年齡比自然絕經(jīng)早4年。但是R.Kaiser［11］等研究發(fā)現(xiàn)不同年齡段的女性在行子宮切除術(shù)后性激素水平在正常范圍，可能因為年青女性的卵巢代償功能很強，殘余卵巢可以代償;絕經(jīng)后女性卵巢功能已衰竭，反應(yīng)不明顯。并且性欲是一種具有生物學(xué)基礎(chǔ)的社會心理現(xiàn)象，受大腦中樞的控制，患者大腦中樞保留記憶使得術(shù)后性欲無明顯變化，同時手術(shù)使患者擺脫了長期以來影響身體健康的疾病的困擾、不再擔(dān)心疼痛、出血、意外受孕等情況 ，所以性欲水平反而較術(shù)前有所提高。

5 從心理學(xué)角度看兩種術(shù)式術(shù)后患者性生活變化

子宮作為女性身份的標志，子宮切除和生育能力的喪失，導(dǎo)致女性對術(shù)后的身體變化感到失落，不能正視恢復(fù)期的軀體癥狀，從而出現(xiàn)焦慮、恐怖、抑郁、強迫等精神障礙［12］，子宮切除術(shù)對女性來講是心理和生理的獨特創(chuàng)傷，術(shù)前有效的心理干預(yù)對患者術(shù)后性功能改善有明顯的作用［13］，可見心理因素在術(shù)后的性生活變化中起到重要作用。術(shù)后性生活對夫妻都很重要，男性在生活中的感受也尤為重要，并且直接影響女性性生活質(zhì)量。目前該方面的研究還很少，若證實術(shù)后男性對性功能的感受明顯變差，那么醫(yī)生在手術(shù)方式選擇應(yīng)該更加慎重。

隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，人們生活水平要求的提高，以人為本將是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然，在選擇TAH或SAH時，關(guān)注手術(shù)方式對性生活影響將繼續(xù)成為討論的焦點，由于目前研究多是調(diào)查研究，無明確的量化指標，因此需要不斷探討新的研究方法，并進行進一步的研究，以利于醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，更好的為患者服務(wù)。

［1］ (美)David M.Gershenson等主編，北京:人民衛(wèi)生出版社《婦科手術(shù)學(xué)》，2003.

［2］ J－enRneifpeorrt F A.Tssaeyslsomr，eMnt. oSf. F，eRmaaylmeo Snedxu Ca.lR Fo usnecntio ent a1.:Self:Psychometric Evaluation of the Brief Index of Sexual Functioning for Women;Archives of SexualBehavior，1994，Vol.23，No.6，627 －643.

［3］ 楊筱鳳，吳靜.育齡婦女子宮切除前后性生活改變及其影響因素.性學(xué)，1998，12，7(4):11 －14.

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［5］ N.Kemal Kuscu ，Semra Oruc eta1.:Sexual life following total abdominal hysterectomy.Arch Gynecol Obstet 0(6210105－)4.271.218– 221 DOI10.1007/s00404－004－

［6］ 張熠，田惠琴.筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)中宮頸成形術(shù)286例體會.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，5，37(5):593 －594.

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［13］ 王樹春.全科護理.2008，10，6(10):2575－2576.