劉湘萍 王 競(jìng) 楊曉文 蘇春宏 張知非

1.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院產(chǎn)科，江西萍鄉(xiāng) 337055；2.廣州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科，廣東廣州510150；3.首都醫(yī)科大學(xué)生理學(xué)與病理生理學(xué)系，北京100069

兇險(xiǎn)型前置胎盤（pernicious placenta previa）是嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥之一，因產(chǎn)前診斷困難，可造成孕產(chǎn)婦大量出血，是子宮切除的重要原因，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。目前產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤主要有彩超、磁共振（MRI）、血清甲胎蛋白（AFP）及內(nèi)鏡檢查。AFP特異性不高，內(nèi)鏡檢查僅適用于胎盤植入累及膀胱或乙狀結(jié)腸時(shí)。本研究主要探討彩超、MRI對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月～2012 年9月于江西省萍鄉(xiāng)人民醫(yī)院及廣州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院就診，有剖宮產(chǎn)史，疑為兇險(xiǎn)型前置胎盤的20例患者為觀察對(duì)象，年齡22～40歲，平均（29.5±4.0）歲。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

采用自身對(duì)照的方法，分別進(jìn)行彩超及MRI檢查，最終行手術(shù)和病理檢查確診。彩超檢查采用美國(guó)通用GEVG30 四維彩超機(jī)，腹部探頭頻率3.5～5.5MHz。觀察胎盤后間隙及胎盤實(shí)質(zhì)和周圍血流情況，檢測(cè)胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)及胎盤后方血流信號(hào)，分析有無(wú)從胎盤垂直進(jìn)入子宮肌層的血流信號(hào)，同時(shí)記錄血流頻譜最高血流速度（Vmax）、舒張末期流速（Vmin）及收縮期最大流速與舒張末期流速比值（S/D）、阻力指數(shù)RI。MRI檢查采用SIEMENS Magnetom Harmony T磁共振成像儀，孕產(chǎn)婦取仰臥位，均行常規(guī)SE序列T1加權(quán)成像，T2加權(quán)成像及STIR序列掃描。兇險(xiǎn)型前置胎盤的超聲及MRI診斷參考已發(fā)表的文獻(xiàn)[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 彩超、MRI診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤結(jié)果比較

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)或病理（金標(biāo)準(zhǔn)）、彩超、MRI的診斷結(jié)果

經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)20例患者中兇險(xiǎn)型前置胎盤共8例。（1）彩超組：示兇險(xiǎn)型前置胎盤陽(yáng)性5例，其中1例經(jīng)手術(shù)與病理證實(shí)為非兇險(xiǎn)型前置胎盤，陰性15例，其中3例經(jīng)手術(shù)與病理證實(shí)為兇險(xiǎn)型前置胎盤，均為后壁的胎盤植入，即誤診1例，漏診3例。（2）MRI組：示陽(yáng)性8例，其中1例經(jīng)手術(shù)與病理證實(shí)為非兇險(xiǎn)型前置胎盤，陰性12例，其中1例經(jīng)手術(shù)與病理證實(shí)為兇險(xiǎn)型前置胎盤，即誤診1例，漏診1例。

2.2 彩超和MRI診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤比較

MRI對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷指數(shù)為75.3%，高于彩超組的53.4%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與手術(shù)或病理診斷（金標(biāo)準(zhǔn)）比較，Kappa值分別為0.762和0.718均＞0.4，可知兩者與金標(biāo)準(zhǔn)有一致性，可作為產(chǎn)前診斷的方法之一。各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)如陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

3 討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤最早于1993年由Chattopadhyay報(bào)道，目前定義為： 既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者[2]。兇險(xiǎn)型前置胎盤常發(fā)生胎盤植入，是產(chǎn)前、產(chǎn)后出血的主要原因，極易導(dǎo)致產(chǎn)科嚴(yán)重出血、凝血功能異常、子宮切除困難、膀胱和腸道損失，甚至死亡，嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦的健康[3-4]。因兇險(xiǎn)型前置胎盤而行需行子宮切除術(shù)的病例占所有圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)病例的40%～60%[4-6]。研究表明，產(chǎn)前明確診斷和術(shù)中正確處理是減少兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)后大出血和子宮切除，保證孕產(chǎn)婦安全的關(guān)鍵。

目前產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤主要有彩超、磁共振（MRI）、血清甲胎蛋白（AFP）及內(nèi)窺鏡檢查。因?yàn)樘夯位蛱ケP出血均可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦血清AFP增高，因此AFP缺乏特異性。內(nèi)窺鏡檢查僅適用于胎盤植入累及膀胱或乙狀結(jié)腸時(shí)。因此彩超、磁共振（MRI）在兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)前診斷中的價(jià)值和意義值得深入研究。

兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生原因是由于剖宮產(chǎn)而引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或缺陷，及剖宮產(chǎn)手術(shù)中切口縫合錯(cuò)位或感染、導(dǎo)致的愈合不良、子宮內(nèi)膜炎，再次妊娠時(shí)孕囊通過(guò)瘢痕上的微小裂隙進(jìn)入肌層[7]。彩超能觀察胎盤實(shí)質(zhì)及血流情況，但對(duì)于胎盤浸潤(rùn)子宮肌層的深度估計(jì)存在限制。其診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤的要點(diǎn)主要有：（1）廣泛及局灶胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)存在腔隙血流；（2）胎盤與子宮肌層接觸的地方有異常血流；（3）胎盤與子宮肌層或?qū)m頸組織之間界線不清，缺乏蛻膜區(qū)域；（4）非胎盤組織內(nèi)可見(jiàn)明顯靜脈叢；（5）膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過(guò)多血管[8]。MRI能多平面成像，組織分辨率高，對(duì)血流敏感，易鑒別胎盤滯留與粘連，能使絨毛膜和低蛻膜、胎盤和子宮肌層形成鮮明對(duì)比[9]，能夠明確胎盤與子宮的關(guān)系，但檢查費(fèi)用比較昂貴。兇險(xiǎn)型前置胎盤表現(xiàn)為胎盤組織呈“三角形 ”“結(jié)節(jié)狀”“蘑菇狀”侵入肌層，結(jié)合帶局部變薄或中斷[10]。Maldjian將兇險(xiǎn)型前置胎盤的MRI表現(xiàn)分成四型：0型，子宮肌壁厚度和形態(tài)正常；1型，子宮肌壁局部變薄未被胎盤侵入；2型：子宮肌壁局部被胎盤組織侵入；3型：胎盤組織穿透子宮肌層，侵犯膀胱等相鄰組織結(jié)構(gòu)[11]。

我們應(yīng)用彩超、MRI進(jìn)行兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷研究后發(fā)現(xiàn)，這2種方法Youden指數(shù)均大于0.70，對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤均具有診斷價(jià)值，兩者的Kappa值大于0.7，與金標(biāo)準(zhǔn)均具有高度的一致性。彩超能觀察胎盤后血流狀況，但當(dāng)胎盤位于子宮后壁時(shí)，可影響其對(duì)胎盤后血流的觀察，造成假陰性。而MRI多平面成像，不受此限制。MRI對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷指數(shù)（75.3%）高于彩超（53.4%），主要表現(xiàn)在敏感性高，漏診率減少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然MRI所需的費(fèi)用比較高，但MRI能直觀的表明胎兒、胎盤、肌層三者之間的關(guān)系，可以為手術(shù)提供指導(dǎo)，減少術(shù)中的出血量，我們認(rèn)為在有條件的醫(yī)院對(duì)彩超診斷不明確患者，可聯(lián)合MRI檢查，有望提高兇險(xiǎn)型前置胎盤的產(chǎn)前診斷率，為臨床治療提供參考信息。

[1] 郭紅霞，王潔.兇險(xiǎn)型前置胎盤的治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013，22 （1）：63-65.

[2] 陳兢思，李映桃.兇險(xiǎn)型前置胎盤診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2012，21（9）：722-724.

[3] 周順清，陳勇蘭.兇險(xiǎn)型前置胎盤31例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（26）：31-32.

[4] 陳英.兇險(xiǎn)型前置胎盤29例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（4）：684-685.

[5] 馮興梅.兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10 （16）：47-48.

[6] Gurol-Urganci I，Cromwell DA，Edozien LC，et al. Risk of placenta previa in second birth after first birth cesarean section：a population-based study and meta-analysis[J].BMC Pregnancy Childbirth，2011，11： 95.

[7] Allahdini S，Voigt S，Htwei TT.Management of placenta praevia and accreta[J].J Obstet Gynaecol，2011，31（1）：1-6.

[8] Chou MM，Ho ES，Lee YH.Prenatai diagnosis of placenta previaaccreta by transabdominal color Doppler ultrasound[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2000，15（1）：28-35.

[9] Tanaka YO，Sohda S，Shigemitsu S，et al.High temporal resolution dynamic contrast MRI in a high risk group for placenta accreta[J].J Magn Reson Imaging，2001，19（5）：635-642.

[10] 陳春梅，張軍.產(chǎn)前MRI診斷胎盤植入[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（8）：1655-1658.

[11] Maldjian C，Adam R，Relosi M. MRI appearance of placenta precreta and placenta accrete[J].J Magn Reson Imaging，1999，17（7）：965-971.