涂業(yè)秀

與經(jīng)典的腹式子宮切除術(shù)相比，陰式子宮切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快、體表無瘢痕且手術(shù)費用低等優(yōu)勢；而與腹腔鏡子宮切除術(shù)相比，陰式子宮切除術(shù)無需腹腔鏡設(shè)備和器械，手術(shù)醫(yī)生也不必掌握腹腔鏡手術(shù)的操作技能，同時，陰式子宮切除術(shù)符合微創(chuàng)原則，不留瘢痕，患者依從性好[1]。因而，20世紀(jì)90年代開始，陰式子宮切除術(shù)以其微創(chuàng)特點在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)及臨床醫(yī)生積累經(jīng)驗的豐富，陰式子宮切除術(shù)手術(shù)操作技巧得以優(yōu)化，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，手術(shù)范圍也擴(kuò)展到了陰式次全切除術(shù)、陰式子宮肌瘤剔除術(shù)、陰式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)等。本文就近年來陰式子宮切除術(shù)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 陰式全子宮切除術(shù)(TVH)

自20世紀(jì)90年代以來，TVH得到了較快速的發(fā)展，研究顯示，TVH在子宮切除術(shù)中的應(yīng)用比例占25%～35%[2]；夏恩蘭[3]對國外307例子宮切除資料總結(jié)分析中發(fā)現(xiàn)，1994～2002年TVH所占比例達(dá)48%。但對于國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院而言，腹式子宮切除仍占較大比例。

影響TVH廣泛開展的主要因素是手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗及陰式手術(shù)水平。由于受TVH術(shù)野小、宮內(nèi)暴露有限的影響，如果醫(yī)生沒有相當(dāng)高的操作技能，很難安全地完成手術(shù)。其次是相應(yīng)的陰式手術(shù)器械的應(yīng)用，如陰道拉鉤、附件鉤鉗等的使用可大大降低TVH手術(shù)的難度。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)，“結(jié)扎速”血管閉合系統(tǒng)可以有效克服陰式全子宮切除術(shù)在陰道狹小的術(shù)野中多次縫扎操作的困難，使子宮韌帶血管的切斷更簡化、更容易進(jìn)行。宋磊等[4]報道，將“結(jié)扎速”血管閉合系統(tǒng)應(yīng)用于TVH手術(shù)中，可有效縮短手術(shù)操作時間，其最短手術(shù)時間為8min。由此可以看出，TVH手術(shù)時，不僅醫(yī)生要掌握嚴(yán)格的手術(shù)操作技術(shù)，其手術(shù)器械的應(yīng)用也是極其必要的。

隨著陰式手術(shù)技巧及器械的改進(jìn)和成熟，TVH的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大，以往認(rèn)為，子宮體積＞12孕周為TVH的禁忌證，現(xiàn)今已較少有文獻(xiàn)報道，但TVH不適合有盆腔粘連、惡性腫瘤、嚴(yán)重陰道瘢痕狹窄的患者，這是絕對禁忌證。

2 陰式子宮次全切除術(shù)

陰式子宮次全切除術(shù)是經(jīng)膀胱宮頸間隙入路，然后逐步利用此間隙將子宮體翻出，完成子宮次全切除[5]。陰式子宮次全切除術(shù)可有效保留患者卵巢的功能，術(shù)后患者仍有月經(jīng)來潮，對其內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響較少，有利于改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。但由于陰式子宮次全切除術(shù)術(shù)野更小、手術(shù)操作要求高，因而，臨床中較少將其應(yīng)用于子宮脫垂患者的治療。

近年來，隨著TVH的廣泛開展、陰式手術(shù)技巧的改進(jìn)和成熟，國內(nèi)外少數(shù)醫(yī)生開始嘗試大子宮陰式子宮次全切術(shù)[6]。我國在2002年首次報道了陰式大子宮切除術(shù)，但至今為止，只有300例左右的患者實行了陰式子宮次全切除術(shù)。因而，在行陰式子宮次全切除術(shù)時，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，需要具有良好的手術(shù)操作技術(shù)、豐富的陰式手術(shù)經(jīng)驗，否則應(yīng)盡量少選擇陰式子宮次全切除術(shù)。

3 陰式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)

陰式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)是近幾年發(fā)展起來的治療子宮疾病的方法，其是在陰式子宮次全切除術(shù)的基礎(chǔ)上完成的。其主要的手術(shù)操作過程是陰式子宮次全切除術(shù)操作完成后，經(jīng)宮頸外入路，置入腹腔鏡鞘內(nèi)子宮切除用的導(dǎo)引桿，根據(jù)宮頸大小選擇不同型號的筒狀宮頸旋切刀，將宮頸管周圍的組織切除，縫合切口。

據(jù)文獻(xiàn)報道[7]，陰式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)最常見的并發(fā)癥是宮頸殘腔出血感染，主要是由于宮頸管殘腔內(nèi)口被結(jié)扎和宮頸殘腔外口縫合所引發(fā)。陰式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)均在直視下縫合宮頸殘腔，所以理論上保留了筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的優(yōu)點，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會。周永來等[8]報道了采用陰式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)治療的50例子宮疾病的患者，有關(guān)陰式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的具體操作技巧、術(shù)后并發(fā)癥等的研究較少。

4 陰式子宮肌瘤剔除術(shù)

近年來，隨著婦女保健意識的增強(qiáng)、診斷水平的提高，部分患者在子宮疾病的早期均被明確診斷，加上人們對性生活質(zhì)量要求的提高，子宮肌瘤剔除術(shù)以其可以有效保留患者的生育能力、維持子宮的正常生理功能、保持盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性、提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量、改善患者的心理健康等優(yōu)點，受到廣大患者的認(rèn)可[9]。因而，近年來，行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的比例不斷上升。

2002年，柳曉春等[10]報道了陰式子宮肌瘤剔除術(shù)治療50例患者的臨床研究；隨后，梁洪[11]于2004報道了陰式子宮肌瘤剔除術(shù)治療20例患者的臨床研究；2005年張潔等[12]、2006年張敏華等[13]，2007年楊艷瑞等[14]，直至2012年段巧稚等[15]報道了有關(guān)陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的研究。

陰式子宮切除術(shù)以其不良反應(yīng)少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后患者痛苦少、體表無瘢痕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已經(jīng)得到了臨床醫(yī)生和患者的廣泛認(rèn)可[16]。但由于陰式子宮切除術(shù)手術(shù)視野小、操作技術(shù)要求高，臨床中不適用于盆腔粘連、惡性腫瘤、嚴(yán)重陰道瘢痕狹窄的治療。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，陰式手術(shù)得到了快速的發(fā)展，已成為現(xiàn)代手術(shù)方式的一種補充和創(chuàng)新[17]。因而，臨床醫(yī)生應(yīng)努力提高自己的技術(shù)水平，嚴(yán)格掌握陰式子宮切除術(shù)的手術(shù)指征，以擴(kuò)大陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證，提高患者的生活質(zhì)量。

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