馬儒清 趙立春

（1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

藥事管理是指國家、政府、醫(yī)療機構(gòu)以保證患者安全、及時、有效、經(jīng)濟的應用藥物，通過立法，執(zhí)法、行業(yè)自律對醫(yī)院的藥事活動施行全面管理的過程，其中醫(yī)療機構(gòu)的自律性管理是保證其整體管理效果的重要手段，包括藥品管理等各項管理制度的制定、實施、檢查和改進[1]。

高危藥品也被稱為高警訊藥物，是一類臨床常用，藥理作用迅速，療效顯著的藥品。其最大的危險性在于藥品本身具有較高毒性，易導致嚴重不良反應發(fā)生，一旦使用失當即會對病人造成重大人身傷害，嚴重的會危及生命[2]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，絕大多數(shù)致死或?qū)е聡乐貍Φ乃幤凡铄e是少數(shù)特定藥物引發(fā)的[3]。因此，用藥安全最重要的保證在于如何對高危藥品進行科學的、系統(tǒng)的、規(guī)范的綜合性管理。CQI，中文稱為質(zhì)量持續(xù)改進，是指一種持續(xù)、漸進的提高和改進的過程，即在質(zhì)量管理過程中，管理者主動、有意識、連續(xù)不斷地發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題，總結(jié)經(jīng)驗，使被管理事物的質(zhì)量達到最佳?？梢哉f，CQI模式的實質(zhì)是一不斷完善、超越自我的管理理念[4]。文章對近期針對CQI模式應用于構(gòu)建高危藥品管理體系可行性的研究進行了梳理，現(xiàn)綜述如下：

1 高危藥品概念和分類

美國醫(yī)療安全協(xié)會( The institutefor safe medication practices，ISMP) 對高危藥品的概念作了如下界定：即臨床常用，本身具有較高毒性，但藥理作用迅速，療效顯著的，可因使用不當對患者造成傷害或死亡的藥物為“高危藥品”。其藥物特點是不會頻繁出現(xiàn)藥物使用差錯，而一旦發(fā)生使用不當即會導致嚴重后果[5]。2008 年，ISMP對高危藥物目錄重新進行了修訂，其中包括秋胰島素注射液、阿片類麻醉藥、注射用濃氯化鉀或磷酸鉀、高濃度氯化鈉注射液( ＞0. 9%)、靜脈用抗凝藥、水仙堿注射液、依前列醇注射液、硫酸鎂注射液、甲氨蝶呤片( 口服，非腫瘤用途) 、縮宮素注射液、硝普鈉注射液、異丙嗪注射液、100 ml 或更大體積的滅菌注射用水( 供注射、吸入或沖洗用) 等藥物[6]。該目錄涉及藥品種類繁多，且隨著醫(yī)學的發(fā)展不斷擴充，同時，對某些藥物，如秋水仙堿注射液設定的危險級別不符合我國的用藥環(huán)境[7]。因此，我國在該目錄基礎上進行了細分類（金字塔分級管理），按其危險系數(shù)分為A、B、C三個等級。

2 我國醫(yī)院藥劑科高危藥品管理存在的問題

從實踐中看我國目前醫(yī)療機構(gòu)對高危藥品的管理可以發(fā)現(xiàn)，流于形式占絕大多數(shù)。糾其原因主要有以下幾個方面[8]：首先，管理機制與臨床實際脫節(jié)，實踐性和可行性存在缺陷。例如，某院急診室設置專人管理高危藥品，但制度中未考慮人員夜班的問題，導致管理出現(xiàn)失控節(jié)點。其次，管理制度中預防機制不足。很多醫(yī)院在管理高危藥品時過于重視監(jiān)督檢查環(huán)節(jié)，沒有制定對高危藥品風險的預評估機制，以致沒有達到有效防范不良后果的作用[9]。再次，多數(shù)醫(yī)院管理制度僵化、滯后。實際上，高危藥品無論是從數(shù)量、種類以及醫(yī)師、患者的使用率都是在不斷變化的，與之對應的高危藥品管理制度也應保持一種持續(xù)的變化態(tài)勢，才能達成高效的管理效果，但多數(shù)醫(yī)院的制度常年不變，往往等到出現(xiàn)問題才會察覺制度的缺陷。另外，多數(shù)醫(yī)院高危藥品管理制度執(zhí)行不嚴格，經(jīng)常出現(xiàn)應付檢查的問題，其原因有以下幾點（1）醫(yī)院不重視對工作人員思想觀念的建設和培養(yǎng)，以致工作人員責任心不強。（2）沒有建立與管理機制配套的績效考核制度和激勵制度。（3）高危藥品管理制度為少數(shù)人員制定，導致執(zhí)行人對制度不了解、消極對待甚至抵觸。（4）科室與科室之間各行其是，無交集點，以致信息不暢，不良后果頻發(fā)[10]。

3 質(zhì)量持續(xù)改進（CQI）概述

持續(xù)質(zhì)量改進(continuons quality improve-ment,CQI)是在TQC基礎上發(fā)展起來的一種注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的工業(yè)領域的標準化管理理念。可以和TQC交替進行使用。該模式強調(diào)的是對整體組織進行系統(tǒng)、連續(xù)、全面的質(zhì)量改進，而不是針對組織中的某一個問題或個體。相關(guān)資料顯示，CQI管理模式自上世紀70年于美國醫(yī)療改革開始進入醫(yī)療服務行業(yè)[11]，而多數(shù)采用了CQI構(gòu)建質(zhì)量體系的醫(yī)療機構(gòu)均取得了顯著的成效，如提高床位、手術(shù)室的利用率；簡化出入院辦理手續(xù)；規(guī)范管理制度；降低實驗室成本；提高患者滿意度；預防醫(yī)療事故的發(fā)生等等。休伯特在[12]《全面質(zhì)量管理》一書中指出，CQI是一個必要的循環(huán)過程，這一 循環(huán)包括四個階段，即計劃（plan）實施 (do)、檢查 (check) 、和處理 (act)。 李巖[13]對CQI應用于臨床進行研究后指出，非標準性、多變性是醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量輸出的特點，患者需求高度的可變性，醫(yī)療專業(yè)人員的自主性會導致其質(zhì)量保證始終處于一種持續(xù)變化中，因此，醫(yī)療服務行業(yè)更強調(diào) CQI的應用。Wallick[14]認為，醫(yī)療機構(gòu)運用CQI的效果往往與參與者提高服務質(zhì)量的意識高度相關(guān)，只要是涉及服務的人群都應該參與其中。梁毅[15]認為CQI是醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)質(zhì)量管理體系逐漸趨于完善的保證，是其正常和有效運行的關(guān)鍵。吳錦梅[16]指出，CQI能前瞻性地預防問題的發(fā)生，防患于未然；它強調(diào)質(zhì)量標準的修訂、提高和改進質(zhì)量評估的方法。朱麗青[17]等認為，CQI在病區(qū)藥品管理的過程中發(fā)揮了質(zhì)量控制作用，較好的防范了藥物不良反應的發(fā)生。楊旭芬[18]等在利用CQI對病區(qū)高危藥品管理的研究中指出，CQI具有不間斷進行活動的特點，對高危藥品管理質(zhì)量的提升具有積極作用。夏同霞[19]等認為，對病區(qū)高危藥品管理實施科學的風險管理，可使相關(guān)責任人的防范意識得以提高，對臨床用藥以予保證。侯穎[20]等研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)進行高危藥品管理，必須首先建立相應的管理組織，對不斷出現(xiàn)的管理問題加以改進。孫世光[21]等研究了醫(yī)院高危藥品管理模式認為，采取根據(jù)醫(yī)院特點篩選高危藥品品種、責任制管理、信息平臺、標準工作流程等方式進行高危藥品管理可以取得較好的成效。Sheu[22]的研究指出，落實細微環(huán)節(jié)的工作策略可以有效控制藥物投放差錯發(fā)生。

綜上所述，可以看出，CQI適用于構(gòu)建醫(yī)院藥房、病區(qū)高危藥品管理體系的研究依然處于初期階段，但從CQI在醫(yī)院其他管理層面取得的成效分析，這一模式對于提高醫(yī)院高危藥品管理質(zhì)量具有巨大的支持作用，因此，進一步從理論和實踐對該模式的效果進行驗證，是我國高危藥品管理走向系統(tǒng)化、科學化、制度化的有效途徑。

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