馮嘉慧，劉良華

（1．華南師范大學 心理學院，廣東 廣州 510631；2．華東師范大學 課程與教學研究所，上海 200062）

1943年，美國精神科醫(yī)生L．Kanner第一次對自閉癥進行描述，并為之命名。半個多世紀以來，人們?nèi)匀粺o法確定自閉癥的真正原因。有人認為自閉癥由生物因素引起，有人認為是父母教養(yǎng)方式不當。

自閉癥也稱孤獨癥，一般被視為“發(fā)育障礙”，主要包括語言發(fā)展障礙、社會交往障礙、興趣范圍狹窄等。一般自閉癥傾向是在嬰兒期或幼兒早期出現(xiàn)，通常在三歲前，就能明顯地觀察到自閉癥兒童具有的行為特點，比如，較少或不會與人有目光或身體接觸，語言發(fā)育緩慢，說話含糊不清，對抽象詞語難以理解，難以用手勢、表情和姿勢等表達自己的思想；難以融入社會生活，通常一個人沉默不語或自娛自樂；行為呆板，常出現(xiàn)刻板動作，興趣范圍狹窄、單一。這些癥狀成為美國精神病協(xié)會編寫的 《精神疾患的分類與診斷》和國際疾病分類的自閉癥兒童診斷標準的基礎。為了幫助自閉癥兒童發(fā)展生活自理能力，更好地融入社會，一些醫(yī)生、教師或心理學研究者嘗試了各種方法。這些方法總體上顯示為兩種類型：一是“治療”模式；二是“教育”模式。

一、自閉兒童的“治療”模式

治療模式主要包括ABA應用行為分析、感覺統(tǒng)合訓練和游戲治療、精神統(tǒng)合療法。這些方法彼此分享了一些共同的“治療”元素，但依然有一定的獨立性。

（一）行為分析法

行為分析也稱為“應用行為分析法”（Applied behavior analysis），是指人們在嘗試理解自閉行為的基礎上，對自閉兒童的行為進行干預。其理論基礎是經(jīng)典行為主義學習理論和程序教學方法。按照行為分析的觀點，自閉癥兒童的行為失調(diào)和缺陷，可以通過精心的指導訓練，運用消退、強化等方法來改善，并塑造正性行為。它強調(diào)把語言訓練放在首位，運用功能分析法（即對行為功能進行分析從而為干預提供依據(jù)），根據(jù)個體的特點和需要，采用“ABC”模式消除問題行為或塑造社會適應性行為?！癆BC”模式總體上呈現(xiàn)為三個步驟：前提（指問題行為發(fā)生的情境，問題行為的刺激物）——行為（需要干預的問題行為）——結(jié)果（問題行為發(fā)生后的情境，對問題行為有強化作用）。

該治療方法采用離散式教學，強調(diào)把對自閉癥兒童的行為訓練項目分解為若干單元和步驟，要求每個步驟都是基礎的、簡單的，以便自閉癥兒童能作出正確的反應，并對兒童的行為給予負性或正性強化，以減少問題行為和增加正性行為的出現(xiàn)。有關研究結(jié)果表明，自閉癥兒童經(jīng)過行為分析的治療之后，智商和適應性行為有所提高，語言能力可以達到同齡人水平，人際關系和個人能力的改善效果顯著。［1］但有學者認為，該方法過于強調(diào)目標分散，對自閉癥兒童整體的發(fā)展不利。［2］另外的研究者則認為該方法剝奪了自閉癥兒童的主體性，不利于他們的社會化。［3］

（二）感覺統(tǒng)合訓練

感覺統(tǒng)合訓練的依據(jù)是“感覺統(tǒng)合理論”。該理論認為，自閉癥兒童所表現(xiàn)出來的語言和交往障礙等主要由于他們的感官系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)異常，感覺處理有障礙，導致感覺統(tǒng)合失調(diào)。因此，通過感覺統(tǒng)合訓練，對自閉癥兒童進行感官刺激，從而刺激大腦功能，打開通往神經(jīng)系統(tǒng)部分的通路，使兒童能統(tǒng)合各種感覺，促進腦神經(jīng)生理發(fā)展，并做出適應性反應。

對自閉癥兒童進行感覺統(tǒng)合的訓練，強調(diào)給兒童提供他們喜歡或較能接受的刺激，以提高兒童的參與活動動機，而刺激要涉及多方面的內(nèi)容，如視覺、觸覺、聽覺、嗅覺、動覺等。有研究表明，感覺統(tǒng)合訓練在改善自閉癥兒童語言、社交、感知覺和行為都具有令人滿意的療效。［4］但也有學者提出，皮膚接觸在自閉癥兒童發(fā)展初期會起到重要作用，而到了后期的發(fā)展時期，僅采用皮膚接觸療法是明顯不夠的。而且，感覺統(tǒng)合訓練的焦點僅放在自閉癥兒童的感覺輸入上，沒有提供全面的治療方式，治療效果有限。［5］在對感覺統(tǒng)合治療模式的批判性研究的基礎上，日本學者蔭山英順提出了“精神統(tǒng)合療法”。

（三）精神統(tǒng)合療法以及相關的游戲治療、音樂治療

蔭山英順于20世紀80年代創(chuàng)立精神統(tǒng)合療法，以“幫助自閉癥兒童能在集體中接受教育”。［6］該療法的雛形是游戲治療，再加上新型的教育理念，不僅運用游戲的方式對自閉癥兒童進行治療，還針對自閉癥兒童發(fā)展的各個時期的特點，制定不同的符合兒童特點的治療計劃，并且，它注重治療關系的建立，尊重兒童并注重情感交流，強調(diào)讓自閉癥兒童獲得積極的情感體驗，習得人與人之間的交流技能。

游戲療法是一種基于心因論的治療方式。有學者提出了游戲?qū)ψ蚤]兒童的治療的三個功能：一個是身體放松，兒童在游戲中自然地獲得肌肉協(xié)調(diào)與動作練習，使肌肉松弛達到紓解壓力的目的。二是緩解心理沖突，自閉兒童在游戲中逐步了解現(xiàn)實世界，緩解兒童的幻想與現(xiàn)實世界的沖突。三是促進自閉兒童的社會性發(fā)展，讓自閉兒童在游戲中與他人互動、合作或競爭，由此習得一些人際交往的技巧。［7］對自閉癥兒童實施游戲治療的過程中，要求治療者設置一個自由、安全的環(huán)境，陪伴兒童利用游戲材料，或讓自閉癥兒童與其他人在治療情景中進行游戲。治療方式可以是一對一的個別治療，也可以是兩人以上的團體療法；可以是限定游戲材料的限制式游戲療法，如積木游戲、粘土游戲等，也可以是自由式游戲療法，如過家家、捉迷藏等。兒童進行游戲，特別是象征性游戲的前提，是他們對生活中的事物、人物之間的關系有一定了解，而且需要治療師與兒童之間建立良好的關系，并對每個兒童的個性化特點有很好的把握，否則，游戲治療則無從順利進行。

與精神統(tǒng)合相關的治療方法除了游戲之外，還有音樂療法。音樂治療的干預主要有聆聽法、再造法、即興法、創(chuàng)作法、暗示放松療法和可視音樂治療等。各種干預方法有不同的側(cè)重點，如聆聽法注重讓兒童聆聽經(jīng)過特殊處理的音樂，從而刺激大腦皮層，校正聽覺系統(tǒng)對聲音處理的障礙；再造法強調(diào)讓兒童能積極學習音樂和表演音樂，引起他們的積極聯(lián)想和情感體驗；即興法則是一種通過自由的音樂活動讓兒童表達即時情緒和情感的方法。雖然側(cè)重點不一致，但實施步驟是相似的。首先音樂治療師會讓自閉癥兒童與音樂直接接觸，讓音樂觸及兒童情緒情感的防御機制。當兒童與音樂建立一定的關系后，治療師會注重兒童與音樂相關的人的溝通體驗。最后，逐漸讓兒童在音樂中找到自信，從音樂中自由表達自己情緒和行為，治療師就會對積極行為進行強化，并泛化到日常生活中，從而提高自閉癥兒童的表達能力和社會交往能力。［8］

除了以上方法之外，類似的針對自閉兒童的“治療”方法還有丹佛健康中心計劃、分離式學習體驗、關鍵反應治療、社交故事法、圖書交換溝通系統(tǒng)法、中醫(yī)針灸療法等等。這些“治療”模式都以提高自閉癥兒童認知、語言、社交技能為目的，以使他們的基本能力達到正常人水平，從而更好地融入社會。

二、結(jié)構化教育：對治療模式的超越

20世紀70年代，美國北卡羅來納醫(yī)學院E．schopler等人創(chuàng)立了“自閉癥及相關交際障礙兒童的治療和教育方案”（Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children，TEACCH）。當時，TEACCH項目是北卡羅來納大學的一個公共衛(wèi)生項目，“是一個以社區(qū)為基礎，旨在改進孤獨癥和社交障礙兒童與家庭、親人、社會相互理解，相互交流，相互溝通的項目”。［9］經(jīng) 過 40 年 的 發(fā) 展、應 用 和 研 究，TEACCH已經(jīng)成為比較成熟而影響較大的自閉癥兒童教育方式，被稱為“結(jié)構化教育”。

結(jié)構化教育強調(diào)充分發(fā)揮自閉癥兒童的長處，以及自閉癥兒童對教育和訓練內(nèi)容的理解和服從。把“結(jié)構化”的概念融入自閉癥兒童的教育中，就是要讓自閉癥兒童的教育以一定的有序的形式來展開，了解每個自閉癥兒童的獨自的特點，采用個別化教育方案，目的是充分發(fā)揮兒童的長項，而彌補和避開其短處。這樣，每個自閉癥兒童特有的“天賦”才能得以展現(xiàn)，并在展現(xiàn)天賦的過程中更好地融入社會，為自己謀求生存能力，為社會作出貢獻。

結(jié)構化教育第二個特色，是利用自閉癥兒童程式化特點和視覺優(yōu)勢，在教育過程中采用系統(tǒng)教學法和視覺策略。系統(tǒng)教學法，即根據(jù)兒童的學習目標和能力，對學習環(huán)境、時間、教材、教具等進行系統(tǒng)性和組織性的安排，如明確劃分各種活動區(qū)域，并設置各活動區(qū)的明確界限，使兒童明確每個區(qū)域的功能。在時間安排上，幫助兒童設計作息時間表，預先安排一天或一周的事務，讓他們看到結(jié)構化的時間表，就知道每個時間該做什么。而活動區(qū)域、時間表等設置方法可以充分利用自閉癥兒童的視覺，有時利用視覺提示，如圖片、視覺卡片等，幫助兒童更容易接受和理解，將常人已經(jīng)自動化的生活方式、社會互動與溝通規(guī)范交給自閉癥兒童，促進其生活自理和社會交往能力。

結(jié)構化教育的第三個特點，是強調(diào)專業(yè)的教育者與家庭、社區(qū)充分合作、分工，以全方位地使自閉癥兒童得到良好的教育。首先，治療師會將自閉癥兒童的父母作為教育的合作者，參考他們對孩子的理解、看法，對父母進行咨詢、培訓，讓父母也變?yōu)榻逃?，在家庭環(huán)境下，對自閉癥兒童進行結(jié)構化教育訓練。通過讓父母積極參與到自閉癥兒童的教育中，明顯增強了結(jié)構化教育的療效，如Ozonoff和Cathcart對22名自閉癥兒童進行療效評估，他們通過對兒童的父母親進行結(jié)構化教育培訓，讓其在家庭環(huán)境下對患兒進行結(jié)構化教育訓練，其結(jié)果顯示治療組效果比非治療組效果顯著。［10］我國學者鄒小兵、鄧紅珠等也報告了以家庭為基地的短期結(jié)構化教育治療對兒童自閉癥在言語、社交、感知覺、適應性行為方面的效果。［11］

結(jié)構化教育有別于一般的“治療”模式的教育，充分強調(diào)自閉癥兒童的個性化教育，發(fā)揮他們的天賦，尊重和根據(jù)自閉癥兒童自身的特征，采用系統(tǒng)和視覺性的教育方式，注重整合家庭資源，從而使他們在習得基本社交技能和生活自理能力的基礎上，充分發(fā)揮他們特有的技能。

三、走向“敬畏”

“自閉癥及相關交際障礙兒童的治療和教育方案”（TEACCH）以及相關的結(jié)構化教育模式顯示了一種新的跡象。以往人們通常從“治療”的角度推進自閉癥兒童的社會化，普遍認為自閉癥本身是一種身體缺陷和疾病。結(jié)構化教育模式是對治療模式的批判和調(diào)整。

不過，無論是治療模式和結(jié)構化教育模式，其共同的思路依然是將自閉兒童視為有待改善的“問題兒童”甚至是“有病兒童”。未來的自閉兒童的教育尚需要考慮新的方向：自閉兒童需要被視為具有獨特的人格特質(zhì)的兒童，他們只是平凡人之中的一個少數(shù)的特殊群體。為自閉癥兒童提供教育，不等于治療、治病，因為自閉癥本身也許并非某種“疾病”。自閉癥兒童只是在認知、能力上有別于大部分人，甚至，他們具有比常人更大的發(fā)展?jié)撃?。甚至有學者認為，沒有必要讓自閉癥者學習良好社交技巧，沒有必要讓自閉癥者努力讀書，也沒有必要讓他們接受治療，變成正常人，并獲得大學學位來補救自己的缺陷。只要自閉癥人士不傷害他人，能夠獨立謀生就行了。自閉兒童并不一定要成為非自閉癥者，他們也并不一定要過世俗的“社交”生活。他們需要的是人們包容他們的社交障礙，減少他們的社交壓力，尊重他們特有的生活方式，培養(yǎng)他們的長處，使他們的長處成為謀生的技能。［12］

也就是說，即便為自閉兒童提供教育，即便推動自閉兒童社會化，他們需要的首先也并非改變或改善，他們首先需要的是被理解和被敬畏。他們的獨特之處尚待發(fā)現(xiàn)，他們的特長尚待發(fā)揮。他們的獨特與特長一旦被發(fā)覺和維護，他們同樣能夠利用自己的技能和特長展開獨特的生活，實現(xiàn)自己的生命價值。

更重要的是，輕度的“自閉”不僅不是某種疾病，相反，它是人類的美好生活的基本需要。在以“躁動不安”、“心浮氣躁”為特征的現(xiàn)代社會中，適度的“自閉”即便不是拯救現(xiàn)代性的唯一出路，至少也是一個懸隔雜念、維護寧靜的重要方案。如果說人的最寶貴的元素是純粹的“赤子之心”，那么，為了保護人的“赤子之心”，為了重新恢復人的直覺和相關的智慧，教育需要使受教育者學會與喧鬧的世界保持適度的距離，用括弧將世俗的世界懸隔，以寧靜的修煉生長新的智慧。真正的智慧誕生于類似“自閉”狀態(tài)的寧靜之中，智慧誕生于空靈的直覺、直觀和頓悟，而并不來自循序漸進的積累，更不來自于熱火朝天、斤斤計較的“交際”。［13］

［1］劉惠軍，李亞莉．應用行為分析在自閉癥兒童康復訓練中的應用［J］．中國特殊教育，2007，（3）：33－37．

［2］王健，余強．“自閉癥”兒童及其教育治療研究［J］．河西學院學報，2008，24（4）：98－100．

［3］徐大真，侯佳，孔存慧．自閉癥治療理論與方法研究綜述［J］．國際精神病學雜志，2009，36（2）：115－119．

［4］王純．自閉癥兒童的感覺統(tǒng)合訓練療法研究［J］．中國健康心理學雜志，2006，14（05）：511－514．

［5］蔭山英順．自閉癥兒童的精神統(tǒng)合療法［J］．華東師范大學學報，1994，（1）：81－94．

［6］蔭山英順．自閉癥兒童的精神統(tǒng)合療法［J］．華東師范大學學報，1994，（1）：81－94．

［7］梁慧琳．兒童自閉癥的游戲治療［J］．忻州師范學院學報，2009，25（1）：96－98．

［8］劉振寰，張麗紅，尹鮮桃，李志林，馮淑琴．音樂療法治療自閉癥兒童的臨床研究［J］．中醫(yī)兒科雜志，2011，（6）：17－19．

［9］孫曉勉，王懿，李萍．孤獨癥和社交障礙兒童的行為訓練——結(jié)構化教育（TEACCH）［J］．國外醫(yī)學婦幼保健分冊，2001，（3）：141－143．

［10］Ozonoff S，Cathcart K．Effectiveness of a home program intervention for young children with autism［J］．Autism DevDisord，1998，28（1）：25－32．

［11］鄒小兵，鄧紅珠．以家庭為基地的短期結(jié)構化教育治療兒童孤獨癥的療效［J］．中國兒童保健雜志，2005，13（5）：98－100．

［12］陳 毅 雄．超 越 療 愈 自 閉 癥［OL］．http：／／iautistic．com／chinese／cure－autism－question－able．php．

［13］劉良華．教育現(xiàn)象學的觀念［J］．教育研究，2011，（5）．