宋峰峰　商中華

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 膽道損傷； 現(xiàn)狀； 危害； 因素； 預(yù)防； 診斷； 治療

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy， LC）已逐步成為治療膽囊良性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[1]。在分享LC帶來的“創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、療效好”等優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，膽道損傷一直是困擾腹腔鏡工作者的一大難題。LC導(dǎo)致膽道損傷是腹腔鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生可造成嚴(yán)重的后果，因此重在預(yù)防。為降低LC導(dǎo)致膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者需要有足夠經(jīng)驗(yàn)，處理膽囊動(dòng)脈和膽囊管時(shí)有十足把握，仔細(xì)辨清膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)。發(fā)生膽道損傷，能術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取最合適的治療方式，避免給患者帶來更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，只有這樣才可以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)將LC致膽道損傷的研究進(jìn)展作一綜述。

1 LC膽道損傷的現(xiàn)狀及危害

1.1 LC導(dǎo)致膽道損傷的現(xiàn)狀 1987年，Philipe Mouret完成了世界上第1例LC，并逐漸發(fā)展成為膽囊良性疾病“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。然而，由于膽囊疾病嚴(yán)重程度、解剖變異及術(shù)者對(duì)腹腔鏡的理解及掌握程度等因素，LC導(dǎo)致膽道損傷發(fā)生率總體上要高于開腹膽囊切除術(shù)（operative cholecystectomy， OC）[2]。隨著LC的增多，膽道損傷率也隨之升高到0.4%～0.7%[3]。盡管LC技術(shù)進(jìn)步，器械更新及專業(yè)腹腔鏡外科醫(yī)生的正規(guī)培訓(xùn)，LC導(dǎo)致膽道損傷率逐漸降低，但是膽道損傷仍然是一個(gè)不容忽視的課題，經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡醫(yī)生也會(huì)發(fā)生這樣的并發(fā)癥。降低膽道損傷發(fā)生率，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后是腹部外科領(lǐng)域持續(xù)挑戰(zhàn)性的難題。

1.2 LC導(dǎo)致膽道損傷對(duì)人體的危害 早期危害是引起患者早期死亡的主要原因，表現(xiàn)為破壞膽腸間正常通道，導(dǎo)致消化、吸收障礙；流入腹腔的膽汁導(dǎo)致腹膜炎，形成腹腔膿腫，發(fā)生膿毒血癥，并發(fā)MODS；大流量的膽漏造成水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；引流不暢，反復(fù)發(fā)生化膿性膽管炎。后期危害表現(xiàn)為術(shù)后不同程度膽道狹窄和反復(fù)發(fā)作的膽道感染，若處理不當(dāng)，最終發(fā)展為膽汁性肝硬化、門脈高壓甚至肝衰竭。膽道損傷是LC的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者面臨死亡風(fēng)險(xiǎn)較健康者增加2～3倍[7]，而且處理棘手、醫(yī)療費(fèi)用增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)，影響患者生活質(zhì)量，容易引起醫(yī)療訴訟。

2 LC導(dǎo)致膽道損傷的因素及預(yù)防

2.1 LC導(dǎo)致膽道損傷的因素 理論上，LC導(dǎo)致膽道損傷發(fā)生的因素可分為術(shù)者因素、患者因素、器械因素和助手因素。術(shù)者因素指操作不當(dāng)，責(zé)任心不強(qiáng)，麻痹大意等，術(shù)中誤判和誤傷是最常見因素；患者因素指肝門及Calot三角解剖不清、膽囊炎癥重、解剖變異等；器械因素指非人為原因造成的鏡頭模糊，器械失靈，鈦夾或生物夾的質(zhì)量不合格等；助手因素指不能積極配合，調(diào)焦不到位，導(dǎo)致視野模糊、圖像位置錯(cuò)誤等。以上因素都增加了LC的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性。每一種因素不是孤立的，單純的認(rèn)為某一因素的輕重之分，會(huì)導(dǎo)致思想上的疏忽，出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。

2.2 LC導(dǎo)致膽道損傷的預(yù)防 根據(jù)膽道損傷的危險(xiǎn)因素，預(yù)防主要體現(xiàn)在解剖和技術(shù)等層面。解剖性錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致膽總管等其他肝外膽道被誤認(rèn)為膽囊管而夾閉或橫斷。技術(shù)性錯(cuò)誤包括膽囊管夾閉不全、解剖膽囊床過深、盲目止血、過度牽拉膽囊造成成角甚至撕裂等。采取相應(yīng)措施，避免這些錯(cuò)誤，絕大多數(shù)膽道損傷是可以預(yù)防的。最好的預(yù)防就是精準(zhǔn)的判斷，包括解剖上的判斷和對(duì)自己的判斷。術(shù)前熟悉、預(yù)計(jì)可能會(huì)出現(xiàn)的解剖變異或解剖不清，可行MRCP、ERCP、PTC等檢查，了解膽道樹的情況，明確有無Mirizzi綜合征及副肝管。必要時(shí)行術(shù)中膽道造影（IOC）。蔡秀軍等[10]研究顯示，施行IOC的LC膽道損傷率為0.17%，未施行的為0.46%。不少文獻(xiàn)報(bào)道醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和膽道損傷率并無關(guān)系，膽道損傷不能歸因于學(xué)習(xí)曲線[11]。有研究也表明，LC存在明顯的技術(shù)依賴性，大部分膽道損傷發(fā)生在前100例手術(shù)中[12]，損傷率與手術(shù)例數(shù)成反比[13]。針對(duì)這些問題，可采取相應(yīng)的措施來預(yù)防，建立健全?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系及手術(shù)準(zhǔn)入制度，術(shù)前熟悉容易造成膽道損傷的因素，定期檢查更換腹腔鏡器械，術(shù)中遵守操作規(guī)范，避免過度牽拉膽囊；合理使用器械，避免盲目止血，積極主動(dòng)請(qǐng)示經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師指導(dǎo)，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹[14]。對(duì)手術(shù)醫(yī)生而言，患者的安全是思考和處理問題的出發(fā)點(diǎn)，把問題解決在沒有出現(xiàn)損失之前。在臨床工作中，應(yīng)積極探尋一種科學(xué)的模式，做到一切為了患者，為了患者的一切。

3 LC導(dǎo)致膽道損傷的診斷

LC導(dǎo)致膽道損傷的診斷包括術(shù)中診斷和術(shù)后診斷，30%的膽道損傷可在術(shù)中發(fā)現(xiàn)[16]。出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)懷疑膽道損傷：術(shù)野膽汁溢出，切除的膽囊發(fā)現(xiàn)變異管腔，切除膽囊的“膽囊管”殘端異常黏膜塊附著，“膽囊管”殘端（實(shí)際上是膽總管殘端）被明顯地拉向十二指腸[17]。1934年Mirizzi率先進(jìn)行了IOC，膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率有了很大程度降低[18]。IOC較為復(fù)雜且有損傷膽道的可能，多數(shù)認(rèn)為常規(guī)行IOC不能顯著減少膽道損傷發(fā)生率，但對(duì)膽道損傷的明確診斷具有重要作用[14，19]。王宏等[20]術(shù)中診斷率約占68%，與文獻(xiàn)報(bào)道的相差較大，可能與術(shù)者發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥重或解剖變異時(shí)，更加小心，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹有關(guān)。可見術(shù)者的細(xì)心不僅能減少膽道損傷，而且還能提高膽道損傷的術(shù)中診斷率。

術(shù)后的診斷分為早期和遠(yuǎn)期診斷。早期診斷對(duì)患者的預(yù)后同樣有重要的意義。術(shù)后注意對(duì)患者癥狀體征的觀察分析，必要時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝功，采用超聲等檢查評(píng)估有無腹腔積液和膽道擴(kuò)張。如果留置引流管，可通過引流液的情況判斷有無膽道損傷。無液體引出，但患者出現(xiàn)腹痛、高熱等腹腔感染癥狀和體征，也應(yīng)高度懷疑膽道損傷。遠(yuǎn)期出院的患者，有發(fā)熱、黃疸及腹膜炎體征，應(yīng)提高警惕，應(yīng)明確是否與LC有關(guān)。7例LC術(shù)后遲發(fā)性膽漏中有6例為熱電效應(yīng)引起組織延遲性壞死進(jìn)而造成膽道遲發(fā)穿孔，術(shù)中和術(shù)后無任何異常，出院后突發(fā)劇烈腹痛，腹膜刺激征明顯[21]。早期MRCP檢查有助于膽道損傷的診斷，可以明確肝內(nèi)外膽道樹的狀態(tài)，顯示鈦夾夾閉程度、膽道截?cái)嗉皵U(kuò)張情況，為后期治療提供指導(dǎo)。相較于ERCP僅能顯示損傷遠(yuǎn)端膽道及有創(chuàng)性的不足，MRCP更加適合LC術(shù)后膽道損傷的診斷。Van Gulik等[23]通過PTCD導(dǎo)管送入前哨激光纖維燈來分辨狹窄前端的膽道，顯露了狹窄位點(diǎn)，避免了不必要的解剖。由此可見影像學(xué)在診斷中的重要性，外科醫(yī)生必須加強(qiáng)對(duì)影像學(xué)的了解，用好自己的“第三只眼睛”[14]。

4 LC導(dǎo)致膽道損傷的治療

恢復(fù)膽道的生理性完整是膽道外科的終極追求[14]。膽道損傷的治療原則是在充分引流的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化的治療，包括微創(chuàng)治療和傳統(tǒng)手術(shù)治療。

4.1 微創(chuàng)治療 微創(chuàng)治療包括內(nèi)鏡和介入治療，具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，主要治療膽漏和膽道狹窄，膽漏多在6周內(nèi)愈合，膽道狹窄的治療滿意度可達(dá)90%～95%[24]。然而，Misra等[25]報(bào)道51例放置支架的資料，遠(yuǎn)期滿意率僅為60%，表明內(nèi)鏡或介入治療僅某些情況下可以作為選擇方法。在ERCP無法實(shí)施、實(shí)施失敗或有副肝管的患者中可使用PTC。傳統(tǒng)手術(shù)治療應(yīng)在ERCP或PTC失敗后進(jìn)行。

4.2 傳統(tǒng)手術(shù)治療 LC導(dǎo)致輕微膽道損傷可以嘗試一期修復(fù)，恢復(fù)膽道的生理完整。如果腹腔感染很重或反復(fù)出現(xiàn)膽管炎，應(yīng)行膽道重建。根據(jù)具體情況選擇有效的修復(fù)方式。然而，一期行端端吻合存在較大爭(zhēng)議，有報(bào)道其術(shù)后膽道狹窄的發(fā)生率為70%～80%，有相對(duì)較高的二次修復(fù)率[27]。目前，Roux-en-Y吻合術(shù)被認(rèn)為是膽道損傷修復(fù)中最常用、效果最好的術(shù)式。盡管其術(shù)后反流性膽管炎的發(fā)生率在6%～14%[28]，但只要把吻合口建立在狹窄糾正、膽道成形的基礎(chǔ)上，大多可獲得良好的效果。需要注意損傷近端膽道的結(jié)構(gòu)、血運(yùn)等情況，保證吻合處膽道為正常膽道，避免吻合口狹窄。膽道修補(bǔ)或重建后是否放置“T”管，目前也頗具爭(zhēng)議。一般認(rèn)為膽道損傷必須放置“T”管，起到引流膽汁、膽道減壓和支撐的作用，并還可行T管造影了解膽道修復(fù)情況。但從肝移植的經(jīng)驗(yàn)來看，膽道對(duì)端吻合處放置“T”管后膽道狹窄發(fā)生率明顯增加。故有學(xué)者認(rèn)為，在未擴(kuò)張損傷膽道內(nèi)放置異物應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，對(duì)膽道部分損傷者，最好的選擇是用行原位縫合修補(bǔ)，肝下放置引流管[12]。Mercado等[31]提出一期膽道修補(bǔ)后放或不放T管都可能出現(xiàn)一定的并發(fā)癥，因此在治療中應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，遵循個(gè)體化治療的原則。手術(shù)修復(fù)時(shí)機(jī)一般認(rèn)為在損傷3個(gè)月后，待狹窄近端膽道充分?jǐn)U張（>1.0 cm），損傷膽道及周圍炎癥趨于穩(wěn)定后實(shí)施。然而，狹窄近段肝膽管未必能擴(kuò)張至要求的范圍，并且疾病可造成全身狀況惡化，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后3個(gè)月內(nèi)修復(fù)的患者，其療效優(yōu)于3個(gè)月后修復(fù)者[32]。高志清等[33]認(rèn)為對(duì)沒有腹腔感染的患者，發(fā)現(xiàn)后即可行早期定性手術(shù)。有效控制腹腔感染可為手術(shù)創(chuàng)造良機(jī)[32]，對(duì)條件合適的病例，早期修復(fù)可以取得滿意的效果，延期修復(fù)的效果可因持續(xù)演進(jìn)的肝膽病理改變而受到制約。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷，由經(jīng)驗(yàn)豐富的膽道?？漆t(yī)師立即進(jìn)行修復(fù)是最好的選擇。

綜上所述，膽道損傷是LC的嚴(yán)重并發(fā)癥，重在預(yù)防，一旦發(fā)生術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有經(jīng)驗(yàn)豐富的膽道專科醫(yī)師進(jìn)行一期修復(fù)是最理想的。目前對(duì)于膽道損傷修復(fù)方式和時(shí)機(jī)還存在爭(zhēng)議。以后臨床科研工作中，應(yīng)加強(qiáng)同質(zhì)大宗病例的對(duì)照研究和長(zhǎng)期隨訪回顧研究，運(yùn)用合適的科研方法，得出準(zhǔn)確的科研結(jié)果，為臨床工作提供指導(dǎo)。未來的外科手術(shù)應(yīng)該是循證決策，精準(zhǔn)手術(shù)。

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（收稿日期：2012-12-10） （本文編輯：王宇）