張 鵬，羅 堃，余 意

冠心病是心力衰竭的主要病因，戚文航［1］教授研究小組對(duì)上海市12家三級(jí)甲等醫(yī)院的2 400例住院心力衰竭患者病因調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病由1980年的31.1%上升至2000年的55.7%，成為各病因之首。在美國和歐洲，冠狀動(dòng)脈疾病在心力衰竭病因中占左室收縮功能不良患者病因的2／3，高齡組（＞80歲）冠心病所占比例甚至達(dá)到90%［2，3］。因此冠心病心力衰竭的診斷與治療是目前醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)問題及急需解決的社會(huì)問題。本研究分析中醫(yī)證候與心功能分級(jí)之間的相關(guān)性，以期為冠心病慢性心力衰竭中醫(yī)臨床辨證客觀化提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年7月—2011年7月在武漢市中醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠心病慢性心力衰竭患者357例。以男性居多，構(gòu)成比為54.62%。年齡多集中于60歲～80歲，占82.07%。從心功能分級(jí)看，心功能Ⅲ級(jí)患者人數(shù)最多，其次為心功能Ⅱ級(jí)、Ⅳ級(jí)者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照WHO關(guān)于缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》［5］。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照1982年美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)《今日中醫(yī)內(nèi)科》，中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中有關(guān)心衰、喘證、水腫病標(biāo)準(zhǔn)以及《中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病證分類代碼》標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 基礎(chǔ)心臟病為冠心病（須有冠心病的診斷依據(jù)：如經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)；或冠脈CT證實(shí)；或既往有急性心肌梗死病史；或心電圖有病理性Q波；或有心電圖負(fù)荷試驗(yàn)及放射性核素檢查支持）。有冠心病癥狀及體征；超聲心動(dòng)圖檢查，符合慢性心力衰竭B、C階段診斷標(biāo)準(zhǔn)者。45歲≤年齡≤75歲。簽署知情同意書，被調(diào)查者自愿參與。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重瓣膜疾病、心包疾病、心肌病、先天性心臟病、急性心肌梗死（4周內(nèi)）、心源性休克、急性心肌炎、嚴(yán)重心律失常伴有血流動(dòng)力學(xué)改變。合并肺心病、急慢性肺栓塞引起的肺動(dòng)脈高壓、近半年內(nèi)腦卒中者。合并嚴(yán)重的肝功能不全（肝功能指標(biāo)值＞正常值2倍）、腎功能不全、血液系統(tǒng)等原發(fā)病，惡性腫瘤、糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥、甲亢、甲減等嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病。目前并發(fā)感染：①發(fā)熱；②血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L，中性粒細(xì)胞＞85%；③胸片提示有片狀陰影，三者之一。妊娠或哺乳期婦女；精神病、傳染病患者。

2 結(jié) 果

2.1 血瘀證與超聲心動(dòng)指標(biāo)的關(guān)系 與非血淤證相比，血瘀證患者主動(dòng)脈瓣內(nèi)徑（AAS）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVIDs）明顯增大，左室短軸縮短率（FS）、射血分?jǐn)?shù)（EF）顯著減低（P＜0.05）。詳見表1。

表1 血瘀證與超聲心動(dòng)指標(biāo)的關(guān)系

2.2 Logistic回歸分析 以超聲心動(dòng)20項(xiàng)指標(biāo)為自變量，血淤證為因變量，進(jìn)行二值Logistic回歸分析。血瘀證患者2項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)入回歸方式，分別為AAS、ASS（P＜0.05）。詳見表2。

表2 血瘀證與超聲心動(dòng)指標(biāo)的回歸分析結(jié)果

3 討 論

冠心病心力衰竭血瘀證心臟結(jié)構(gòu)及功能有改變，收縮末期容量和內(nèi)徑依賴于收縮狀態(tài)、后負(fù)荷和左心室質(zhì)量，測(cè)定收縮末期內(nèi)徑和容積可以得到收縮功能的決定因素［6］。Curtis等［7］研究表明，EF值低于45%的心力衰竭患者，其升高的EF值與死亡降低呈線性相關(guān)，為預(yù)后的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。左心室容量為病理重構(gòu)的標(biāo)志，也是加重心力衰竭的危險(xiǎn)因素［8］。

本課題組前期研究工作發(fā)現(xiàn)，基于循證理念的中醫(yī)客觀化是中西醫(yī)銜接的橋梁［9-18］，客觀化的指標(biāo)對(duì)于提高中醫(yī)辨證診治有重要作用及意義，從多層面多角度探討中醫(yī)證候的客觀化，任重而道遠(yuǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，與非血瘀證相比，血瘀證患者主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑明顯增大，F(xiàn)S、EF顯著減低（P＜0.05）。Logistic回歸分析，以超聲心動(dòng)20項(xiàng)指標(biāo)為自變量，血瘀證為因變量。血瘀證與超聲心動(dòng)指標(biāo)的回歸分析結(jié)果，血瘀證患者冠心病心衰出現(xiàn)血瘀證的可能性較大。

［1］ 戚文航.上海市1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院患者流行病學(xué)及治療狀況調(diào)查［J］.中華心血管病雜志，2002，30（1）：24-27.

［2］ Ho KK，Anderson KM，Kannel WB，et al.Survial after the onset of congestive heart failure in Framingham heart study subjects［J］.Circulation，1993，88：107-115.

［3］ Cowie MR，Wood DA，Coats AJ，et al.Incidence and etiology of heart failure.A population-based study［J］.Eur Heart J，1999，20（6）：421-428.

［4］ 國際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組的報(bào)告.關(guān)于缺血性心臟病命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華心血管病雜志，1979，9（1）：607.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：3-23.

［6］ Suga H，Sagawa K，Shoukas AA.Load independence of the instantaneous pressure-volume ratio of the canine left ventricle and effects of epinephrine and heart rate on the ratio［J］.Circ Res，1973，32（3）：314-322.

［7］ Curtis JP，Sokol SI，Wang Y，et al.The association of left ventricular ejection fraction，mortality，and cause of death in stable outpatients with heart failure［J］.J Am Coll Cardiol，2003，42（4）：736-742.

［8］ Cohn JN.Structure basis for heart failure：Ventricular remodeling and its pharmacological inhibition［J］.Circulation，1995，91（10）：2504-2507.

［9］ 張鵬，趙慧輝，陳嬋，等.慢性心力衰竭的常見證候和證候要素的現(xiàn)代文獻(xiàn)研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，12（6）：32-35.

［10］ 張鵬，付莉，逯晶晶，等.慢性心力衰竭臨床橫斷面信息采集表的制定及評(píng)價(jià)［J］.中醫(yī)雜志，2010，11（6）：26-29.

［11］ 張鵬，劉鵬，賀勁，等.冠心病病人血脂改變與中醫(yī)證型關(guān)系的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8（12）：46-48.

［12］ 張鵬，劉鵬，徐偉建，等.368例冠心病冠脈病變特點(diǎn)與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8（11）：86-89.

［13］ 張鵬，徐偉建.中醫(yī)證型與冠脈病變程度的相關(guān)性研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，5（2）：101-103.

［14］ 杜睿凱，張鵬，劉鵬，等.慢性心力衰竭常見證候、證候要素與癥狀對(duì)應(yīng)性現(xiàn)代文獻(xiàn)研究［J］.中醫(yī)雜志，2012，53（2）：151-154.

［15］ 余意，羅堃，張鵬.178例冠心病心力衰竭患者臨床資料與心功能分級(jí)的相關(guān)性分析［J］.湖北中醫(yī)雜志，2012，34（09）：46.

［16］ 余莉，張鵬，劉鵬，等.冠心病慢性心力衰竭心臟指數(shù)、左室質(zhì)量指數(shù)與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究［J］.湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14（1）：63-64.

［17］ 楊康，杜睿凱，張鵬.冠心病慢性心力衰竭常見中醫(yī)證型與心臟超聲結(jié)果關(guān)系的研究［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，7（11）：9-11.

［18］ 劉鵬，張鵬，杜睿凱.慢性心力衰竭常見癥狀、證候及證候要素分布特點(diǎn)的現(xiàn)代文獻(xiàn)研究［J］.湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14（4）：37-40.