吳志芳，肖 蕾，徐 薇

張 紅，劉 蕾 （長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院超聲科，湖北 荊州434000）

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，根據(jù)肌瘤與子宮壁的關(guān)系可分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤3類，其中黏膜下肌瘤約占肌瘤的10%～15%［1］?，F(xiàn)對(duì)我院25例經(jīng)病理確診為子宮黏膜下肌瘤患者的超聲聲像圖進(jìn)行回顧性分析，探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲 （transvaginal color Doppler ultrasound，TVCDU）對(duì)子宮黏膜下肌瘤的診斷與鑒別診斷的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2008年1月至2011年3月期間在我院因子宮異常出血行經(jīng)陰道超聲檢查后，并經(jīng)病理診斷為子宮黏膜下肌瘤的患者25例。年齡24～56歲，平均年齡40.5歲。主要臨床表現(xiàn)為經(jīng)期出血過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不孕、絕經(jīng)后出血等，所有患者均有不同程度的貧血。

1.2 儀器與方法

使用美國(guó)GE公司Voluson－pro730彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～7.5MHz。囑患者排尿后取膀胱截石位經(jīng)陰道超聲檢查，發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)病灶后，觀察并記錄病灶的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、回聲特點(diǎn)以及病灶與內(nèi)膜的關(guān)系。然后應(yīng)用彩色多普勒 （color Doppler flow imaging，CDFI）觀察病灶內(nèi)部、周邊以及蒂部的血流情況，當(dāng)獲得血流信號(hào)時(shí)，適當(dāng)調(diào)整探頭角度，以獲得最佳血流頻譜，測(cè)量血流阻力指數(shù) （resistance index，RI）。

2 結(jié) 果

經(jīng)病理確診為子宮黏膜下肌瘤的25例患者中，TVCDU正確診斷18例，診斷符合率為72.0%（18／25）。誤診4例，其中誤診為子宮內(nèi)膜息肉2例，誤診為子宮內(nèi)膜癌1例，誤診為宮頸肌瘤1例。漏診3例，其中宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤1例，合并子宮多發(fā)肌瘤2例。子宮黏膜下肌瘤的TVCDU表現(xiàn)：①位置與形態(tài)。位于宮腔內(nèi)16例，脫入宮頸管內(nèi)9例；位于宮腔內(nèi)瘤體呈圓形或橢圓形，脫入宮頸管內(nèi)的瘤體呈扁圓形、類圓形、棗核形。②大小 （以最大直徑為計(jì)）。小于2.0cm者6例，2.0～3.0cm者12例，大于3cm者7例。最小直徑1.5mm，最大直徑5.2mm。③內(nèi)部回聲。以低回聲最多見，有20例 （80%）；高回聲2例 （8%）；不均質(zhì)回聲3例 （12%）。④周邊聲暈。有聲暈21例 （84%），無聲暈4例 （16%）。⑤結(jié)節(jié)表面及基底部與子宮內(nèi)膜的關(guān)系。宮腔突出部分表面可見內(nèi)膜強(qiáng)回聲線覆蓋，基底處內(nèi)膜強(qiáng)回聲線中斷。⑥CDFI。瘤體內(nèi)部呈短線狀、點(diǎn)狀血流信號(hào)，周邊呈半環(huán)狀、環(huán)狀血流信號(hào)，基底部呈樹枝樣供血血流信號(hào)，瘤蒂上均可見長(zhǎng)條狀血流信號(hào)。RI：0.53～0.64。

3 討 論

子宮黏膜下肌瘤是由子宮平滑肌組織增生而成，其間有少量的纖維結(jié)締組織，肌瘤向子宮黏膜方向生長(zhǎng)，突出于子宮腔，僅有黏膜層覆蓋，形成黏膜下肌瘤［2］。粘膜下肌瘤是子宮肌瘤的一種特殊類型，與其它類型的子宮肌瘤相比，即使瘤體較小也可引起月經(jīng)紊亂，常伴不孕及貧血癥狀，所以應(yīng)早期診斷、早期治療。通常采用診斷性刮宮、宮腔鏡檢查確診，但診刮屬有創(chuàng)檢查并有遺漏宮腔內(nèi)局灶性病變的可能。宮腔鏡對(duì)宮腔內(nèi)病變的診斷符合率高，但其費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜、并發(fā)癥多，因此不能作為常規(guī)檢查方法。TVCDU距離子宮及附件近、頻率高、受干擾因素少，能清晰顯示宮腔內(nèi)腫塊的形態(tài)、大小、邊界、回聲性質(zhì)、有無包膜及瘤蒂，且CDFI能良好的顯示腫塊內(nèi)部、基底部及蒂內(nèi)的血流信號(hào)，可使子宮黏膜下肌瘤的檢出率和診斷準(zhǔn)確性明顯提高。

根據(jù)瘤體位于宮內(nèi)位置的不同分為宮腔粘膜下肌瘤和宮頸粘膜下肌瘤。宮腔黏膜下肌瘤是由肌壁間肌瘤向黏膜下生長(zhǎng)，自某一側(cè)壁突向?qū)m腔而形成［3］。超聲表現(xiàn)為突向?qū)m腔內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，圓形或橢圓形，周圍可見假包膜所形成的低回聲暈，其包膜與子宮內(nèi)膜相延續(xù)，而基底部子宮內(nèi)膜中斷，基底部隨瘤體的大小和突向?qū)m腔內(nèi)程度的不同而寬窄不一。CDFI顯示：瘤體內(nèi)血流信號(hào)少，呈星點(diǎn)狀血流信號(hào)，周邊可見較豐富的環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào)。宮頸粘膜下肌瘤是由長(zhǎng)蒂的宮腔黏膜下肌瘤突入到宮頸管內(nèi)或瘤體自宮腔延伸到宮頸管內(nèi)。超聲表現(xiàn)為宮頸管內(nèi)有低回聲結(jié)節(jié)，呈扁圓形、類圓形、棗核形，結(jié)節(jié)上端可見條狀低回聲的瘤蒂連接于宮腔一側(cè)，將正常的兩層宮內(nèi)膜分開，引起宮腔線分離。CDFI顯示：瘤蒂上可見長(zhǎng)線狀血流信號(hào)，從宮腔一直延伸至宮頸管內(nèi)瘤體處。根據(jù)上述典型的聲像圖特征，本組TVCDU診斷黏膜下肌瘤的符合率為72.0% （18／25）。

黏膜下肌瘤是以平滑肌組織為主，結(jié)節(jié)內(nèi)無繼發(fā)變性時(shí)回聲較均勻，以低回聲最多見。當(dāng)肌瘤合并變性時(shí)可呈高回聲或不均質(zhì)性回聲，需和內(nèi)膜息肉或局限型子宮內(nèi)膜癌鑒別［4］。子宮內(nèi)膜息肉一般體積較小，多在1cm以下，超聲表現(xiàn)為突向?qū)m腔內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)，呈舌狀或水滴狀，周邊多無聲暈，基底部子宮內(nèi)膜無中斷，CDFI顯示增粗的血管由根部伸入息肉內(nèi)部，呈星點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào)。局限性子宮內(nèi)膜癌其不均質(zhì)性回聲與周圍正常內(nèi)膜界限不清，內(nèi)膜癌常有肌層浸潤(rùn)，使內(nèi)膜與局部肌層分界不清，CDFI顯示內(nèi)膜與肌層有豐富的血流信號(hào)，RI＜0.40［5］。而黏膜下肌瘤的內(nèi)膜與肌層分界清晰，周邊可見環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào)，RI＞0.50，明顯不同于內(nèi)膜癌。另外，位于宮頸管內(nèi)的黏膜下肌瘤還需與宮頸肌瘤鑒別，后者可見宮頸線偏移和彎曲，宮頸前后壁不對(duì)稱。在超聲漏診的3例患者中，2例患者合并子宮多發(fā)肌瘤，宮腔被肌瘤擠壓變形移位，無法清晰顯示宮腔結(jié)構(gòu)而漏診；另1例患者其瘤體位于宮頸管內(nèi)，TVCDU對(duì)脫入宮頸管內(nèi)帶蒂的小黏膜下肌瘤常難顯示清晰，但仔細(xì)觀察能清楚顯示一條起自宮腔并一直延伸至宮頸管內(nèi)的條狀低回聲帶，CDFI可顯示蒂部條狀血流信號(hào)，有助于帶蒂子宮粘膜下肌瘤的檢出。

總之，TVCDU是一項(xiàng)探測(cè)子宮腔內(nèi)病變安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的方法，對(duì)子宮黏膜下肌瘤的診斷符合率高，因此TVCDU可作為檢查子宮黏膜下肌瘤的首選方法。

［1］周永昌，郭萬學(xué) .超聲醫(yī)學(xué) ［M］.3版 .北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：1112－1120.

［2］樂杰 .婦產(chǎn)科學(xué) ［M］.5版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：323－324.

［3］陳忠年，陸兆齡，劉伯寧 .婦產(chǎn)科病理學(xué) ［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1996：77－78.

［4］李媛，劉遠(yuǎn)慧，孫彤 .經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮黏膜下肌瘤 ［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，8（11）：668－670.

［5］謝紅寧 .婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：229.