鐘 俊，范義國，李 偉

謝 超，楊正剛，鄒 青 （松滋市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 松滋434200）

急性硬膜外血腫是常見的顱腦損傷之一，占外傷性顱內(nèi)血腫的30%左右［1］。2011年2月至2013年2月，我院采用鉆孔引流加尿激酶灌注治療急性硬膜外血腫16例，療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

16例患者中，男12例，女4例。年齡4～68歲，平均42.5歲。受傷原因：車禍傷10例，高處墜落傷4例，跌傷1例，打擊傷1例。傷后就診時間1～72h。臨床表現(xiàn)：傷后原發(fā)昏迷10例 （昏迷時間＜30min），頭痛16例，嘔吐6例，肢體乏力2例，癲癇1例。就診時GCS 13～15分13例，GCS 11～12分3例。頭部CT示血腫位于額部4例，顳部4例，額顳部2例，顳頂部2例，頂枕部3例，跨橫竇1例，其中3例合并局灶腦挫傷。按多田公式計算血腫量20～50ml，平均35ml。

1.2 治療方法

全部病例均傷后至少保守治療24h后手術(shù)，其中24～＜48h手術(shù)5例，48～＜72h手術(shù)7例，72～96h手術(shù)4例。術(shù)中能配合者行局麻手術(shù)，依頭部CT掃描結(jié)果，選擇血腫最厚層面的中心處為鉆孔點，骨折明顯者避開骨折線，鉆開顱骨后，可適當擴大骨窗，吸引器直視下吸除部分硬膜外血腫，硬膜側(cè)粘連致密的薄層血腫不要求清除，檢查無活動性出血，于血腫腔內(nèi)置12－14號硅膠引流管1根。術(shù)后當天嚴密觀察病情變化，病情穩(wěn)定24h后血腫腔內(nèi)注入尿激酶5萬U （以3～5ml生理鹽水溶解），夾閉引流管3～5h后開放引流管，1次／d，連續(xù)3～5d后復查頭部CT，血腫完全或大部分清除，中線結(jié)構(gòu)居中后可拔管。

2 結(jié) 果

16例鉆孔引流均獲成功，術(shù)后3～5d復查血腫完全清除9例，大部分清除7例。術(shù)后1月復查CT血腫均完全吸收，未出現(xiàn)手術(shù)相關并發(fā)癥，無死亡病例。術(shù)后隨訪半年，所有病例恢復良好，無神經(jīng)功能障礙及癲癇發(fā)作。

3 討 論

急性硬膜外血腫是指發(fā)生在外傷后3d內(nèi)的血腫。傳統(tǒng)治療觀點認為：對于幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml，腦池明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)偏移＞1cm的血腫應行骨瓣開顱血腫清除術(shù)［2］。經(jīng)典開顱血腫清除術(shù)損傷大，住院時間長，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，費用高，有的需再次手術(shù)行顱骨修補。小于以上血腫量可保守治療，但保守治療硬膜外血腫吸收較慢，病程較長。對于有如下適應證的患者可考慮行鉆孔引流術(shù)：①神志基本清除或輕度障礙，GCS評分11～15分，血腫量20～50ml的幕上硬膜外血腫，或血腫量≤15ml的幕下硬膜外血腫，無腦疝形成者。②麻醉耐受性差的高齡患者和對開顱手術(shù)恐懼，拒絕行開顱手術(shù)的成人或兒童患者。③傷后24h病情穩(wěn)定，復查頭部CT血腫無明顯增加。

尿激酶是一種纖溶酶原激活物，局部用藥能達到足夠的血腫溶解效果，而對全身及其他系統(tǒng)無明顯影響。很多學者對尿激酶治療顱內(nèi)血腫的安全性進行過研究，結(jié)果表明尿激酶治療顱內(nèi)血腫安全有效［3－4］。

鉆孔引流術(shù)治療急性硬膜外血腫，由于術(shù)野較為局限，術(shù)中不能大范圍清除血腫，止血也受到一定的限制，故有下列情況者不適宜選擇該術(shù)式：①腦挫傷及水腫較重，腦室明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)偏移＞1cm，特別是臨床進展較快，病情迅速惡化，腦疝形成者。②伴有凹陷性骨折的硬膜外血腫。③有出血性疾病及凝血功能障礙者。另外采用該方法時機不宜過早，一般認為最好選擇在受傷24h后，活動性出血停止時進行手術(shù)，可避免增加術(shù)后再出血的風險。

鉆孔引流結(jié)合尿激酶灌注治療急性硬膜外血腫，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短病程，具有操作簡單、侵襲性小、安全有效的優(yōu)點，只要病例選擇適當，鉆孔引流加尿激酶灌注不失為一種治療急性硬膜外血腫簡單、有效、適合基層醫(yī)院開展的方法。

［1］王忠誠 .王忠誠神經(jīng)外科學 ［M］.武漢：湖北科學技術(shù)出版社，2005：436－438.

［2］邵繼偉，應紀輝，陳勝國，等 .顱骨鉆孔引流治療急性硬膜外血腫34例臨床分析 ［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2006，11（2）：145.

［3］任光陽，王玉玉，劉同華，等 .尿激酶治療高血壓性腦出血的療效 ［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2006，28（15）：1619－1620.

［4］李勁松，史繼新，王漢東，等 .局麻下鉆孔吸除加尿激酶溶解引流治療跨橫竇急性硬膜外血腫 ［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2007，9（3）：269.