張澤高，阿依古麗·依布拉音，楊杰，熱伊拉·買買提伊民

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院放療二科，烏魯木齊 830001）

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，新疆是我國食管癌高發(fā)區(qū)，哈薩克族又是高發(fā)人群。對不能手術(shù)的中晚期食管癌，放射治療是最有效的局部治療手段，可以改善癥狀，延長生存期。但常規(guī)放療照射劑量不均，局部腫瘤難以達(dá)到高劑量照射，是放療失敗的主要原因。三維適形放射治療（3DCRT）和適形強(qiáng)調(diào)放療（IMRT）是近年來出現(xiàn)的新技術(shù)，腔內(nèi)近距離治療作為局部加量的有效手段已被同仁認(rèn)可，但在國內(nèi)食管癌治療中IMRT／3DCRT結(jié)合锎252（Cf252）中子腔內(nèi)治療的報(bào)道并不多見。本研究回顧性分析了中晚期食管癌患者采用Cf252中子腔內(nèi)治療結(jié)合IMRT／3DCRT的療效和不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年1月～2011年2月我院收治的38例經(jīng)病理檢查證實(shí)為食管鱗癌的患者。其中男性22例，女性16例；年齡41～75歲，中位年齡56歲；哈薩克族29例（76.3%），漢族9例（23.7%）；病理高、中、低分化癌分別為11例、19例、8例；胸上、中、下段分別為6例、26例、6例；臨床分期II期、III期、IV期分別為14例、19例、5例。全部患者KPS評分≥80分，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均為首程放療。

1.2 治療方法

1.2.1 體外照射 采用6MV X線直線加速器照射。首先放療定位：患者取仰臥位，雙臂自然下垂身體兩側(cè)，采用頭頸肩模固定體位，在PhilipBig Bone孔徑CT下進(jìn)行。掃描范圍為全頸和全肺，層距5mm，獲取CT圖像后傳至TPS計(jì)劃系統(tǒng)的工作站。所有患者均使用靜脈造影劑增強(qiáng)比對。靶區(qū)勾畫要求：GTV為可見腫瘤（定位CT軸位食管黏膜厚度＞5mm即為異常（同時(shí)結(jié)合PET－CT、鋇餐、內(nèi)鏡等）。PTV為GTV上下外放3cm，前后左右均外放1cm，包括鎖骨上、食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)淋巴引流區(qū)。38例患者IMRT／3DCRT計(jì)劃均采用95%等劑量線覆蓋95%PTV體積。治療計(jì)劃設(shè)計(jì)要求：3DCRT采用4野適形計(jì)劃，前后對穿＋兩前斜野。IMRT采用5野均分調(diào)強(qiáng)布野，5個(gè)野方向分別為0、72、144、216、288，依據(jù)腫瘤實(shí)際情況和脊髓方位等設(shè)野角度進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。劑量－體積約束條件95%PTV≥50Gy，正常器官劑量限制：肺接受20GY劑量的體積（V20）≤25%，雙肺平均劑量（MLD）≤13Gy，脊髓最大劑量（Dmax）≤45Gy；心臟接受40Gy劑量的體積（V40）≤40%［1］。

1.2.2 腔內(nèi)照射 采用ZH－1000型Cf252中子后裝治療機(jī)治療，中子源強(qiáng)度642.62～298.26μg，半衰期2.65年，衰變過程發(fā)射中子和伽馬射線，中子發(fā)射率2.3×1012／n／s／g，平均能量2.14Mev，伽馬射線平均能量0.8Mev，劑量換算：DGy－eq（生物等效劑量）＝N0.2RBEn.Dn＋Dγ，中子相對生物效應(yīng)（RBE）為2～3。采用帶球囊施源器，施源器管徑9 mm，參考點(diǎn)取源外10mm，照射范圍為病灶上下端各延長1～2cm，3～4Gy／次，1次／w，總吸收劑量10～16Gy。

2 結(jié)果

患者治療后進(jìn)食哽噎癥狀明顯改善，35例癥狀完全消失，3例好轉(zhuǎn)。急性毒副反應(yīng)以放射性食管炎為主。按RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)：I級放射性食管炎發(fā)生率為23.7%（9／38），II級為7.9%（3／38）。尚無食管潰瘍、食管瘺、上消化道出血的發(fā)生。近期療效平均標(biāo)準(zhǔn)采用1989年萬鈞教授等［2］制定的“食管癌放療后近期療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，完全緩解（CR）33例（86.8%），部分緩解（PR）2例（5.3%），無緩解（NC）3例（7.9%），有效率（CR＋PR）92.1%。隨訪截至2012年10月，中位隨訪20個(gè)月，隨訪率82%，全組1、2年生存率分別為68%、19%。死亡2例，其中1例局部未控大出血，1例死因不詳。

3 討論

新疆哈薩克族是食管癌的高發(fā)民族，其食管癌病死率達(dá)155.9／106，高于我國平均水平15.26／106。哈薩克族食管癌在新疆北部聚集高發(fā)，不僅與環(huán)境致癌因素有關(guān)，而且與遺傳易感性有關(guān)［3］。本文研究入組38例患者中，哈薩克族占76.3%（29／38）。放射治療是中晚期食管癌一種有效治療手段，但由于外照射時(shí)周圍正常組織器官的劑量限制，腫瘤靶區(qū)難以得到高劑量照射，腫瘤局部復(fù)發(fā)率高達(dá)45%～55%［4，5］。由于計(jì)算機(jī)技術(shù)不斷發(fā)展，放射治療由傳統(tǒng)的二維放療進(jìn)入三維精確放療時(shí)代。目前食管癌體外照射多采用3DCRT／IMRT技術(shù)，國內(nèi)外許多研究［6，7］證實(shí)該技術(shù)無論在靶區(qū)劑量均勻性、適形度還是重要器官的保護(hù)較傳統(tǒng)放療更具有優(yōu)勢。Cf252中子射線是一種高LET射線，具有相對生物效應(yīng)高、氧增比低、對細(xì)胞周期依賴小、無或很少有亞致死損傷修復(fù)和（或）致死性損傷修復(fù)的放射生物學(xué)特性。IMRT／3DCRT結(jié)合Cf252中子治療食管癌的臨床研究，有望提高其局控率及遠(yuǎn)期生存率。

Akagi等［8］在 HDR（高劑量率，＞12Gy／h）照射時(shí)多采用較低單次劑量多次照射，2.0～2.5Gy／次，其后期并發(fā)癥較單次4～5Gy明顯減少，有較好療效。有關(guān)Cf252研究［9］表明，分割劑量越大，治療次數(shù)越少，可能療效越好，并發(fā)癥也越少。雖然IMRT／3DCRT結(jié)合Cf252中子治療食管癌的臨床報(bào)道不多，但本研究采用短療程，大分割方法在改善進(jìn)食困難的同時(shí)未發(fā)生出血、食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，有效率達(dá)92.1%，與Vuong等［10］的研究結(jié)果基本一致。本研究38例期別相對較晚，1、2年生存率顯示有少部分病例獲益。

總之，本研究的結(jié)果初步顯示了IMRT／3DCRT結(jié)合Cf252中子照射是安全有效的治療方法，內(nèi)外照射劑量、時(shí)機(jī)、如何與化療配合等問題尚有待于進(jìn)一步探究。

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