柳小美，歐陽鳳珍，黃麗燕

（監(jiān)利縣人民醫(yī)院外科，湖北 監(jiān)利433300）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為目前治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但LC術(shù)后有極少數(shù)病人發(fā)生膽總管殘留和繼發(fā)結(jié)石，過去多需開腹手術(shù)取石，不僅給患者帶來較大的痛苦，有時(shí)甚至產(chǎn)生較大的醫(yī)患糾紛。隨著內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）的臨床應(yīng)用，尤其是對(duì)膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的膽總管結(jié)石的診斷及治療上都具有重要價(jià)值。ERCP的成功率除了與操作者的技巧與經(jīng)驗(yàn)有關(guān)外，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理工作也極為重要。本院在2008年1月至2012年5月共通過實(shí)施ERCP治療LC術(shù)后發(fā)生膽總管殘留和繼發(fā)結(jié)石13例，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2012年5月期間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的病例，有13例膽囊切除術(shù)后1月內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石患者，其中男8例，女5例。年齡35～66歲（平均46.5歲），上述病人LC術(shù)前彩超均未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，僅5例有膽管擴(kuò)張，不超過0.7c m，均無黃疸。LC術(shù)后出現(xiàn)右上腹疼或黃疸病人，部分病人有發(fā)熱、乏力、納差。經(jīng)彩超提示膽總管結(jié)石8例，2例可疑，2例顯示不清，經(jīng)ERCP準(zhǔn)確診斷膽總管結(jié)石12例，懷疑膽總管結(jié)石1例，其確診率為92.3%。膽囊結(jié)石切除術(shù)后膽總管結(jié)石確診時(shí)間為1個(gè)月以內(nèi)。

1.2 治療方法

行ERCP進(jìn)行膽總管結(jié)石取石時(shí)間為發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石1周以內(nèi)。適當(dāng)準(zhǔn)備后，將十二指腸鏡送入十二指腸，找到乳頭，行膽管造影，了解膽道情況、膽總管結(jié)石的大小和部位，若乳頭狹窄則行球囊擴(kuò)張，部分?jǐn)U張無明顯擴(kuò)大則行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開，采用普通網(wǎng)籃或氣囊取石。有3例通過碎石后取出或沖出。

1.3 治療結(jié)果

ERCP造影13例膽管均明顯顯影，5例乳頭部狹窄。膽總管上段結(jié)石3例，中段結(jié)石6例，下段結(jié)石4例。結(jié)石單個(gè)7例，兩枚或以上5例。1cm以下10例，1.5cm以下2例，另1例2.5cm。經(jīng)十二指腸乳頭部球囊擴(kuò)張網(wǎng)籃直接取石成功8例，需切開括約肌再行取石2例，需碎石后取出2例，1例因術(shù)中出血未成功。術(shù)后發(fā)生急性膽管炎1例，急性胰腺炎3例，均經(jīng)內(nèi)科治療治愈，消化道活動(dòng)性出血1例用藥后控制。

2 術(shù)前護(hù)理

1）讓患者及家屬了解ERCP的必要性與重要性。患者雖然剛做了腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），但由于出現(xiàn)膽管梗阻癥狀，過去只能開腹手術(shù)，由于ERCP的應(yīng)用，ERCP不僅有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短，而且有恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，通過讓患者及家屬了解其操作過程，知其優(yōu)點(diǎn)而樂于接受該項(xiàng)手術(shù)。

2）做好病人的心理護(hù)理。病人已經(jīng)做了LC術(shù)，又出現(xiàn)新的問題，心情焦慮，甚至煩躁，因此要配合醫(yī)生做好病人的思想工作，打消病人的顧慮。

3）做好病人的術(shù)前評(píng)估。一般來說，病人做了LC后，病人的基本情況還是適合施行ERCP術(shù)的，但部分病人由于出現(xiàn)黃疸等梗阻癥狀，情況可能差些，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充水電解質(zhì)，應(yīng)用抗生素等糾正病人一般情況再施術(shù)為穩(wěn)妥。術(shù)前要進(jìn)行監(jiān)測(cè)心肺功能、肝腎功能，凝血機(jī)制等檢查。部分膽管結(jié)石合并輕度胰腺炎患者，可術(shù)前應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物如奧曲肽、施他寧等生長(zhǎng)抑素，可以有效地預(yù)防或減輕ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生。

4）向患者及家屬介紹ERCP過程。介紹ERCP進(jìn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括手術(shù)中的體位，術(shù)中不適時(shí)采用的手勢(shì)，學(xué)會(huì)張口呼吸、吞咽等，讓患者知其操作過程及配合要領(lǐng)，同時(shí)解除患者的緊張恐懼心理，以放松的心態(tài)主動(dòng)配合。

5）術(shù)前準(zhǔn)備。要求患者術(shù)前禁食、禁水6h，做好碘過敏試驗(yàn)，常規(guī)遵醫(yī)囑術(shù)前用藥，術(shù)前15 min口服去泡劑，予硝酸甘油0.5 mg舌下含服。術(shù)前咽喉部噴霧麻醉，每隔3～5 min用1%地卡因共噴霧3次。同時(shí)需進(jìn)行靜脈輸液以備術(shù)中用藥。

3 術(shù)中配合

檢查好儀器及十二指腸鏡、錄像設(shè)備等，X線屏調(diào)到最清晰，調(diào)試好高頻電的強(qiáng)度。在醫(yī)生插管進(jìn)入十二指腸，找到乳頭后，按照醫(yī)生的要求確定造影導(dǎo)管，協(xié)助將造影導(dǎo)管送至乳頭開口，回抽是否有膽汁，當(dāng)確認(rèn)是膽管后即可推注造影劑，拍片了解膽管情況。根據(jù)結(jié)石情況采用不同的方法，行十二指腸球囊擴(kuò)張后，網(wǎng)籃套石，或乳頭切開后套石。2例采用碎石，特別是1例較大的結(jié)石碎石后套出。術(shù)中采用監(jiān)測(cè)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈博、心電圖等，同時(shí)還要觀察患者神態(tài)、面色、表情變化，隨時(shí)知曉患者疼痛反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常要果斷及時(shí)處理。床邊備好急救物品以備及時(shí)處理，術(shù)后妥善固定鼻膽管或鼻胰管，防止引流管脫出，同時(shí)要保持引流通暢。

4 術(shù)后護(hù)理

1）術(shù)后要適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑，消除患者的癥狀。醫(yī)護(hù)人員要更多的關(guān)心患者、體貼患者，充分降低患者的緊張與不安。

2）術(shù)后要禁食禁飲，同時(shí)密切觀察患者的生命體征變化，特別是腹部有無痛疼、有無惡心嘔吐等情況出現(xiàn)，出現(xiàn)上述情況要及時(shí)向醫(yī)生反映，觀察引流量與是否通暢。病人消化功能恢復(fù)，肛門排氣后可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，到逐步恢復(fù)正常飲食。

3）對(duì)于有鼻膽管引流管的患者，要經(jīng)常檢查并妥善固定引流管，保持鼻膽管通暢和有效引流，觀察并記錄引流液的性狀、量以助于判斷病情。

4）往往術(shù)后可能出現(xiàn)急性胰腺炎、化膿性膽管炎、出血、穿孔等并發(fā)癥，因此術(shù)后要嚴(yán)密觀察生命體征變化。本組13例患者中有3例淀粉酶血癥升高考慮急性胰腺炎，采用禁食，抑酸抗炎，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類藥物等保守治療與精心的護(hù)理，1周內(nèi)胰酶恢復(fù)正常，癥狀及體征明顯減輕。急性膽管炎1例，經(jīng)對(duì)癥及抗感染治療治愈。上消化道小量出血1例用藥后控制。無1例死亡。

5 體 會(huì)

膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的膽管殘留結(jié)石和再發(fā)結(jié)石有報(bào)告可達(dá)12%～18%［1］，不僅給醫(yī)護(hù)人員帶來煩惱，同時(shí)也給患者帶來痛苦。ERCP是對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽總管結(jié)石非常重要的診斷與治療手段，不需開腹就能達(dá)到既可診斷梗阻又能解除梗阻的目的，且具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，可以說是膽道手術(shù)上的一個(gè)重大突破。但是它成功與否，效果如何，不僅與病人的基本狀況有關(guān)，更為重要的是與手術(shù)的操作有關(guān)，與病人術(shù)前術(shù)后的護(hù)理也有重要的關(guān)系。

［1］宋敏，黃曉東，王萍，等 .不同方法對(duì)膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者的診療評(píng)價(jià)［J］.臨床消化病雜志，2008，20（1）：50－52.