郭耀晨，董 筠

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210046;2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

清代著名醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[1](以下簡稱《醫(yī)案》)中立有脾胃、木乘土、痞、噎嗝反胃、噫噯、嘔吐、不食、呃、嘈、泄瀉、痢、胃脘痛、腹痛等多門脾胃系相關(guān)疾病，其中記載的醫(yī)案繁多，文中以夾敘夾議的形式簡要闡述了其辨治思路與方法。本文通過對脾胃系疾病的醫(yī)案探討，從臟腑辨治角度來窺探葉氏治療脾胃疾病的辨治思路。在脾胃系疾病中，葉氏在《醫(yī)案》中主要論述了肝肺兩臟同脾胃為病的關(guān)系，心腎兩臟亦有所述及，然所列醫(yī)案較少，現(xiàn)具體分析如下。

1 從本臟論治

李東垣治療脾胃病注重脾之升發(fā)，葉氏在繼承東垣脾胃學(xué)說的基礎(chǔ)上提出“脾胃當(dāng)分析而論”，創(chuàng)“胃陰學(xué)說”[2]，側(cè)重于胃之通降，提出“納食主胃，運化主脾；脾宜升則健，胃宜降則和?！庇衷疲骸疤帩裢粒藐柺歼\；陽明陽土，得陰自安；以脾喜剛燥，胃喜柔潤也；仲景急下存津，其治在胃；東垣大升陽氣，其治在脾?！睎|垣治法側(cè)重于胃有寒濕，葉氏側(cè)重于胃有燥火。

1.1 脾陽虛 脾主運化，宜升則健，脾陽不足，則肢冷便溏，困頓神疲，葉氏在治法上宗東垣《脾胃論》[3]，脾胃門中一案：“汪，舌灰黃，脘痹不饑，形寒怯冷，脾陽式微，不能運布?xì)鈾C，非溫通焉能宣達(dá)。”此案患者脾陽虛弱，脾失其運，致升降失司，困于中焦，葉氏用干姜、蓽茇溫中散寒，半夏、茯苓、陳皮、厚樸健脾和胃，通降氣機，使脾陽得以溫運，升降得以恢復(fù)。泄瀉門中一案：“某(二十)，色白，脈軟，體質(zhì)陽薄，入春汗泄，神力疲倦，大便溏泄不爽。皆脾陽困頓，不克勝舉，無以鼓動生生陽氣耳，刻下姑與和中為先?！贝税富颊咂㈥柌蛔?，清氣不升，髓海不充，脾氣散布精微失職，影響肺之輸布，腸腑傳化失司，葉氏抓住脾陽虧虛之本，以益智仁、姜灰溫脾，陳皮、茯苓及生谷芽健脾運中，使清陽得升，精微得布。

1.2 胃陽虛 葉氏在《醫(yī)案》中首次提出“通補胃陽”[4]之法，其用藥往往在溫補之中以宣通之藥導(dǎo)之，而使中焦不至壅塞，如脾胃門中一案：“某，胃陽受傷，腑病以通為補，與守中必致壅逆?！彼幱萌藚?、粳米、益智仁、茯苓、陳皮、炒荷葉。然胃陽虛又易導(dǎo)致生痰，濕濁之邪也易上乘，葉氏往往加用化痰降濁類藥物，如脾胃門中一案:“高(六八),脈軟小帶弦，知饑不欲食，晨起吐痰。是胃陽不足，宜用《外臺》茯苓飲。”噫噯門中一案：“王(二二)，初用辛通見效，多服不應(yīng)，想雨濕泛潮，都是濁陰上加，致胃陽更困。仿仲景胃中虛，客氣上逆。噫氣不除例。”藥用人參、旋覆花、代赭石、半夏、茯苓、干姜。

1.3 胃陰虛 臨證見似饑而不欲食，干嘔，口燥咽干，舌紅少津等癥。葉氏注重養(yǎng)胃陰，常用生地黃、沙參、麥冬、知母、花粉、玉竹等藥，華岫云在脾胃門后按語：“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平，或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已矣?！逼⑽搁T中一案：“錢，胃虛少納，土不生金，音低氣餒，當(dāng)與清補?！彼幱名湺⑸舛?、玉竹、生甘草、桑葉、大沙參。不食門中一案：“潘，不饑不食，假寐驚跳，心營熱入，胃汁全虧，調(diào)攝十日可愈。”藥用鮮生地黃、麥冬、知母、竹葉心、火麻仁、金銀花。此案因心營熱入，以至假寐驚跳，葉氏在養(yǎng)胃陰同時兼用清心之生地黃、竹葉心、金銀花之品，以心胃同治。

1.4 脾胃不和 脾宜升，胃宜降；脾為陰臟而喜燥，胃為陽腑而喜潤。脾胃的升降功能失常，往往會導(dǎo)致噯氣，痞滿，腹脹，腹痛等癥，葉氏在《醫(yī)案》中常用調(diào)和脾胃之藥以調(diào)之使脾胃功能復(fù)常，噫噯門中一案：“某，噯氣，腹微痛，脾胃未和。”此案乃脾胃失和，葉氏用人參、茯苓、甘草升運脾氣，白芍甘緩和胃，共調(diào)脾胃之升降。另一案載“某，中州失健運，脘中痛，食不化?！贝税钢谢颊咂⑹Ы∵\，水谷精微失于運化，中焦氣機不得升降，不通則痛，葉氏以益智仁、半夏、陳皮、檀香汁、荷葉溫暢中焦脾胃氣機，重在中焦升降之復(fù)。

2 從肝論治

2.1 肝氣郁結(jié) 臨證見情志抑郁，兩脅不舒，納食不佳，治宜疏肝理氣、和胃健脾為法。由于肝氣郁結(jié)既可影響到脾，又可影響到胃，葉氏在疏理肝氣的同時注重肝脾與肝胃關(guān)系的側(cè)重。胃脘痛門中載一案：“吳，脈左數(shù)右濡，氣塞心痛。養(yǎng)胃平肝?！贝税競?cè)重從肝胃論治，葉氏以半夏、茯苓健脾和胃，川楝子、青橘葉疏肝理氣，炒麥冬、柏子仁清養(yǎng)胃陰，主在疏肝和胃；又腹痛門中一案：“俞(十九)，腹痛六七年，每發(fā)必周身寒涼，吐涎沫而痛止。此諸氣郁痹，得通則宣之象。法當(dāng)升陽散郁。”此案側(cè)重從肝脾論治，因氣郁日久，脾陽受困不得宣運，葉氏以半夏、草果溫運脾陽，厚樸、生姜、蘇梗散運脾氣，金鈴子、延胡索入肝疏肝以止痛，主在疏肝溫脾。

2.2 肝郁化火 在肝郁基礎(chǔ)上又有火熱的表現(xiàn)。故治療中宜稍加清泄之品，如郁金、梔子、川楝子，牡丹皮等藥。木乘土門一案：“張(五七)，脈小弦，納谷脘中哽噎，自述因乎悒郁強飲，則知木火犯土，胃氣不得下行所致，議苦辛泄降法。”此案患者因肝郁不疏，氣機不暢，影響胃之通降，久則郁而化熱，治以肝胃同調(diào)，苦辛共用，兼以清降，葉氏方中用竹茹、半夏、生姜和胃降氣，淡豆豉、山梔子宣發(fā)郁熱，兼以黃連、郁金之清泄苦降，共奏苦辛泄降之功。

2.3 肝陽偏亢 此證患者往往伴有頭昏面赤，肝陽上亢的表現(xiàn)，葉氏在立法用藥上遠(yuǎn)柔用剛，加平肝泄肝之品，嘔吐門中載：“高(四四)，咽阻，吞酸痞脹，食入嘔吐。此肝陽犯胃，用苦辛泄降?！贝税富颊吒侮柶?，犯及脾胃，以致肝胃失和，藥用吳茱萸、黃連、川楝子入肝疏肝，平肝瀉肝，半夏、茯苓、杏仁、厚樸和胃降氣為主，是以苦辛泄降之法。木乘土門中載：“朱，胃弱痰多，補虛宜通，肝陽易升，左頰赤，佐泄少陽?！贝税富颊咂⑽柑撊?，通降不及而左升有余，治以補泄共用之法，以人參、半夏、茯苓、南棗之品扶助胃氣，鉤藤、桑葉之品清泄少陽，藥以輕靈不傷脾胃。

2.4 肝陰不足 木火偏亢，風(fēng)陽擾胃，煎熬胃汁。臨證見頭痛眩暈，兩目干澀，虛煩不寐，口干等，用藥忌剛用柔。嘈門載：“某(氏)，經(jīng)半月一至，夜嘈痛?！贝税富颊呓?jīng)期早至，夜發(fā)嘈痛，乃肝胃陰虛不足為本，氣血瘀滯為標(biāo)，用藥以柔養(yǎng)肝胃之陰為主，以生地黃、阿膠、天冬、白芍陰柔之品，然考慮陰虧血滯，丹參加之以活血散瘀，瘀而生煩，茯神加之以養(yǎng)心安神。

2.5 肝寒犯胃 臨證見嘔吐清水，胃痛，肢冷，苔白，脈弦等表現(xiàn)。葉氏在治療中側(cè)重暖肝疏肝和胃，常用吳茱萸、高良姜、小茴香、川楝子、延胡索、香附、茯苓等藥，木乘土門載：“顧(五一)，脈弦，胃脘痹痛，子后清水泛溢，由少腹涌起，顯是肝厥胃痛之癥?！薄Ａ硪粍t：“王(四三)，胃脘痛，高突而堅，嘔清涎血沫，滴水不能下咽，四肢冷，肌膚麻木，捶背脊病勢略緩。此屬肝厥犯胃?！鄙蟽砂妇愿魏肝笧橹饕C，葉氏用藥以川楝子、延胡索、生香附入肝疏肝，吳茱萸、桂枝、高良姜暖肝散寒，茯苓、南山楂健脾和胃。

3 從肺論治

脾胃與肺的關(guān)系在《內(nèi)經(jīng)》中已有詳細(xì)闡述，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！盵5]從葉氏《醫(yī)案》中可見到以肺胃陰虧為病者較多，同時葉氏又具體闡述了幾則肺氣郁痹的醫(yī)案。

3.1 肺胃陰虧 肺與胃性皆主降而喜潤惡燥，肺胃陰虧往往表現(xiàn)為口干，便秘，舌紅，苔少等癥。葉氏在《醫(yī)案》中多注重養(yǎng)肺胃之陰，常用沙參、麥冬、生地黃、玉竹、花粉等甘寒之屬。如脾胃門中一案：“某，理肺養(yǎng)胃，進以甘寒?！彼幱杼鹦尤?、玉竹、花粉、枇杷葉、川貝母、甜水梨汁。又噎嗝反胃門中一則：“王(五三)，老年血氣漸衰，必得數(shù)日大便通爽，然后脘中納食無阻。此胃汁漸枯，已少胃氣下行之旨，噎嗝萌矣。病乃操持太過，身中三陽燔燥爍津所致，故藥餌未能全功。議用丹溪法?！彼幱名湺?、鮮生地黃汁、柏子仁汁、甜杏仁汁、黑芝麻汁、杜蘇子汁、松子仁漿，水浸布紙，絞汁濾清，燉自然膏。

3.2 肺氣郁痹 肺主氣而司呼吸，作為一身氣機之總司，當(dāng)肺的宣降功能出現(xiàn)障礙，必然影響相關(guān)臟腑氣機的運行。在《醫(yī)案》中，肺失宣降會導(dǎo)致脾胃清陽不升而生脾胃諸病，其在治法上注重宣肺開郁以調(diào)肺之宣降功能，呃門中記載：“某，面冷頻呃，總在咽中不爽，此屬肺氣鄛郁，當(dāng)開上焦之痹。蓋心胸背部，須藉在上清陽舒展，乃能曠達(dá)耳。”此案患者呃之病機在于肺氣郁痹，需從肺論治，葉氏予枇杷葉、白通草、香豆豉以通肺之宣降，并以炒川貝母、郁金、射干入肺開痹。噫噯門中一則：“徐，噫氣不爽，食后甚?！?藥用杏仁、半夏曲、橘紅、厚樸、郁金、桔梗。此案患者噫氣，食后甚，病機關(guān)肺與脾兩臟，葉氏用藥以杏仁、桔梗開肺之宣降，半夏、橘紅等開脾運之困阻。

4 從心、腎論治

心腎同屬少陰，為水火之臟，脾胃為樞，在中斡旋，心腎為病，可及脾胃。葉氏在嘈門中有一案：“某，心中煩熱，頭上汗泄，汗止自安，易嘈?！彼幱没葱←湣刈尤?、茯神、炙甘草、南棗、辰砂。本案中因心陰虛而至心陽偏亢，故用仲景甘麥大棗湯以養(yǎng)心安神和胃。泄瀉門中一案則體現(xiàn)脾腎陽虛不足所致之泄瀉：“馬(四一)，飲酒少谷，中氣久虛，晨泄，下部冷，腎陽脾陽兩憊，知饑少納，法當(dāng)理陽，酒客性不喜甘膩滋柔之藥?！彼幱密蜍摺⒏才枳?、生益智、炒菟絲餅、補骨脂、芡實，重在溫補脾腎之陽。

綜上所述，通過從臟腑辨治角度對《醫(yī)案》中脾胃系疾病的列舉探討，從中發(fā)現(xiàn)很多葉氏立法用藥的細(xì)微之處，我們從葉氏大量醫(yī)案中發(fā)現(xiàn)其在脾胃系疾病的立法處方多法于《內(nèi)經(jīng)》，崇仲景、東垣、丹溪而又多有發(fā)揮，在脾胃疾病中重視潤養(yǎng)胃陰，根據(jù)脾胃生理特性而提出“脾胃當(dāng)分析而論”“脾宜升則健，胃宜降則和”，又根據(jù)疾病發(fā)展提出“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)”等理論，對整個中醫(yī)學(xué)體系都具有重要意義?！夺t(yī)案》作為葉氏生平重要的一部著作，對許多疾病都有列載，而脾胃病癥在《醫(yī)案》中占了很大一部分比例，因而值得去做些更深入的研究，更好地理解并發(fā)揮葉氏的學(xué)術(shù)思想。

[1]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:118-392.

[2]謝文英,常學(xué)輝,張良芝,等.胃陰學(xué)說淺析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2008(7):483-484.

[3]鄧月娥.葉天士《臨證指南醫(yī)案》脾胃辨治規(guī)律探析[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,17(6):47-49.

[4]王建康.葉氏《臨證指南醫(yī)案》“通補胃陽”法則探討[J].浙江中醫(yī)雜志,2005(11):34-35.

[5]田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:45.