高金金，侯麗輝，孫 淼

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，黑龍江 哈爾濱 150040)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種內(nèi)分泌紊亂和代謝異常的疾病，可能與遺傳基因受到環(huán)境因素的影響有關(guān)。主要臨床表現(xiàn)為高雄激素血癥如多毛癥和月經(jīng)失調(diào)，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于胰島素抵抗的高胰島素血癥也是其特征之一[1]。PCOS也伴隨著超重或肥胖,PCOS的病因尚不清楚。肥胖在PCOS的發(fā)病機(jī)理中起著重要的作用，大部分多囊卵巢綜合征的患者都是超重或肥胖。但是，超重或肥胖不能視為多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)椴⒉皇撬械姆逝峙远急憩F(xiàn)為高雄激素血癥。本文的目的是建議分類PCOS[2]表型時(shí)必須考慮肥胖因素的存在，因?yàn)樵诩膊』蚓C合征中，表型被定義為疾病或綜合征中由基因或環(huán)境相互作用產(chǎn)生的臨床特點(diǎn)。

1 表型

PCOS患者的單核苷酸的多態(tài)性與肥胖密切相關(guān),表現(xiàn)為PCOS患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的增加，并且印證了表型是多基因機(jī)制導(dǎo)致的結(jié)果[3]。但是,肥胖不能作為PCOS的表型。PCOS患者表型可分為如下：1)高雄激素血癥，稀發(fā)排卵，超聲提示多囊性卵巢形態(tài)；2)高雄激素血癥,稀發(fā)排卵(超聲下正常卵巢形態(tài))；3)高雄激素血癥和超聲下多囊卵巢形態(tài)(規(guī)律排卵月經(jīng))，4)稀發(fā)排卵，超聲下多囊卵巢形態(tài)(沒(méi)有高雄激素血癥)。NIH標(biāo)準(zhǔn)承認(rèn)1)和2)表型。鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)均承認(rèn)以上4個(gè)表型。AES-PCOS承認(rèn)1)、2)和3)表型[4]。

2 肥胖對(duì)PCOS的病理生理學(xué)的影響

PCOS發(fā)生的主要病理生理學(xué)機(jī)制是促性腺激素分泌失調(diào)和胰島素抵抗，人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，這2種機(jī)制都與體質(zhì)量指數(shù)有關(guān)。

2.1 促性腺激素分泌失調(diào) 在一些研究中發(fā)現(xiàn)，正常體質(zhì)量的PCOS患者中促黃體生成素(LH)與卵泡刺激素(FSH)的比值高于肥胖的PCOS患者。

2.2 胰島素抵抗 PCOS與代謝疾病相關(guān)如胰島素抵抗，發(fā)展為糖耐量受損和Ⅱ型糖尿病的危險(xiǎn)性高。胰島素抵抗可表現(xiàn)在任何體型的PCOS患者中，但是它更經(jīng)常表現(xiàn)在體型肥胖的PCOS患者中。胰島素抵抗在肥胖的PCOS患者的發(fā)生率是非肥胖患者的兩倍。超重和肥胖直接與PCOS胰島素抵抗相關(guān)。

3 體內(nèi)脂肪分布

PCOS肥胖患者主要表現(xiàn)為腹部肥胖，并且身體上部的肥胖與胰島素抵抗有關(guān)，此外，上半身肥胖比下半身肥胖更容易引起月經(jīng)稀發(fā)。

4 脂肪細(xì)胞因子

PCOS患者與對(duì)照組的正常女性相比，表現(xiàn)為較低水平的血清脂聯(lián)素而不是瘦素。皮下和內(nèi)臟脂肪組織的脂聯(lián)素核苷酸水平較低，而瘦素只有在皮下脂肪組織中表達(dá)顯著減少。同樣，亦有研究發(fā)現(xiàn)超聲觀測(cè)到的皮下及內(nèi)臟脂肪中脂聯(lián)素和瘦素水平與上述結(jié)果相反。有研究表明，肥胖PCOS患者比對(duì)照組正常女性脂聯(lián)素水平顯著降低。盡管如此，目前仍然對(duì)這些脂肪細(xì)胞因子的分布標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量有很大困難。

5 代謝綜合征

肥胖型PCOS患者自由脂肪酸，總膽固醇，低密度脂蛋白，膽固醇水平較非肥胖型PCOS患者高。PCOS患者和肥胖的人均與血脂異常和內(nèi)皮細(xì)胞功能異常兩種疾病相關(guān)，并增加了患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。盡管代謝紊亂通常表現(xiàn)在更年期期間，但是生殖年齡早期階段，發(fā)生代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)也很高。據(jù)報(bào)道肥胖的PCOS患者比對(duì)照組正常的女性容易出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素- 6和腫瘤壞死因子-α水平的增加；此外,這些標(biāo)記都與BMI和胰島素抵抗有關(guān)。據(jù)報(bào)道PCOS患者中出現(xiàn)非酒精脂肪肝的情況高達(dá)40%且與高體質(zhì)量指數(shù)、腹部肥胖和血脂異常有關(guān)。慢性炎癥已經(jīng)被認(rèn)為是PCOS潛在的長(zhǎng)期并發(fā)癥的原因[5]。

6 雄激素對(duì)肥胖和非肥胖PCOS患者的影響

關(guān)于PCOS患者肥胖對(duì)雄激素分泌的作用還存在爭(zhēng)議。有研究報(bào)道，對(duì)于肥胖和非肥胖的PCOS患者睪酮和雄烯二酮的水平相似。然而，眾所周知，肥胖導(dǎo)致性激素結(jié)合球蛋白降低，因此使游離雄激素升高。動(dòng)態(tài)研究顯示低雄烯二酮水平在肥胖PCOS患者比非肥胖PCOS患者高,雄激素過(guò)多可能是來(lái)源卵巢或腎上腺,50%的PCOS患者同時(shí)伴有幾乎完全由腎上腺分泌的DHEAS水平和11β2羥雄烯二酮水平升高[6]。一些研究發(fā)現(xiàn)硫酸脫氫表雄酮引起的雄激素過(guò)多癥在不同的人群中約占48%～52%。據(jù)報(bào)道，由于腎上腺導(dǎo)致高雄激素血癥患者與低水平雄激素患者比較表現(xiàn)為更瘦弱，更年輕和更多的多毛表現(xiàn)。

7 結(jié)論

由于不同的激素和代謝水平表現(xiàn)，以及對(duì)肥胖和非肥胖PCOS患者治療的側(cè)重點(diǎn)和療效反應(yīng)的不同，建議肥胖是PCOS表型分類的一個(gè)次要特征。

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