劉燕青，田興德 （長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 荊州434000）

囊狀淋巴管瘤 （cystic lymphangioma）又稱囊狀水瘤，是因淋巴管在患者生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中發(fā)生畸變而形成的一種先天性的腫物，是一種先天性發(fā)育畸形，是腫瘤和發(fā)育畸形之間交界性病變，是一種不常見的進(jìn)行性發(fā)展的良性腫瘤［1］。多年以前一直認(rèn)為治療囊狀淋巴管瘤手首選手術(shù)切除，但是因囊狀淋巴管瘤與周圍正常組織之間沒(méi)有明確的界限導(dǎo)致很難完整切除，同時(shí)可能會(huì)帶來(lái)一系列并發(fā)癥，如淋巴漏、傷口感染、病灶復(fù)發(fā)等，另外由于腫塊有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，如果臨床醫(yī)生刻意追求完整切除又會(huì)增加損傷鄰近的神經(jīng)、血管的機(jī)會(huì)，造成更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。受我科應(yīng)用平陽(yáng)霉素注射 （哈爾濱博萊制藥有限公司生產(chǎn)）治療頭頸部血管瘤的啟迪，筆者認(rèn)為瘤體內(nèi)注射平陽(yáng)霉素治療頸部囊狀淋巴管瘤，可以規(guī)避上述風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又能達(dá)到治療疾病的目的。基于此，我科應(yīng)用平陽(yáng)霉素注射治療頸部囊狀淋巴管瘤12例，取得了有效的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2007年1月至2012年12月，我科科收治頸部囊性淋巴管瘤患者12例，其中男8例，女4例。年齡1～15歲。腫塊大小 （1.2cm×1.5cm）～ （10cm×15cm）。腫塊部位于頸部9例，下頜下區(qū)3例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 平陽(yáng)霉素8mg＋生理鹽水7ml＋地塞米松1ml配制注射液，充分混勻備用，嚴(yán)格消毒頸部囊性淋巴管瘤表面皮膚。先用1個(gè)空注射器從瘤體周圍正常組織刺入，立即應(yīng)用B超來(lái)動(dòng)態(tài)了解注射器針頭位于瘤體內(nèi)情況及瘤體內(nèi)分房情況，再盡量將1個(gè)或多個(gè)囊腔內(nèi)液體抽出，留置針頭于瘤體內(nèi)不拔出，然后再用另外的注射器將配好的藥液通過(guò)先前預(yù)留的針頭緩慢注射入瘤體，每個(gè)分隔內(nèi)最多注射0.5～1ml藥液，完畢壓迫瘤體周圍針孔，直至無(wú)出血為止 （穿刺點(diǎn)可以根據(jù)B超顯示瘤體內(nèi)分隔情況選擇1個(gè)或多個(gè)），定期觀察瘤體的大小變化、硬度變化或通過(guò)B超了解多房性瘤體內(nèi)部囊腔愈合情況，無(wú)論是單房性還是多房性淋巴管瘤，如果注射1次未痊愈者，我們選擇注射2～5次，最多也只注射5次，每次注射間隔時(shí)間為7～10d，所有注射療程結(jié)束時(shí)平陽(yáng)霉素總量≤40mg。注射治療5次后仍未完全愈合者／無(wú)效者我們則改行為手術(shù)治療。

1.2.2 療效評(píng)定 痊愈：注射治療療程結(jié)束后瘤體全部消褪，瘤體區(qū)域皮膚色澤正常，無(wú)潰爛及瘢痕組織形成，瘤體區(qū)域組織功能無(wú)任何影響，經(jīng)隨訪無(wú)復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：一般注射治療5次后瘤體縮小50%以上，隨訪觀察3個(gè)月，瘤體大小無(wú)再縮?。僭龃筅厔?shì)；無(wú)效：注射治療5次后，隨訪觀察3個(gè)月，瘤體大小無(wú)明顯縮小或呈繼續(xù)增大趨勢(shì)。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪時(shí)間均≥1.5年，有11例患者B超檢查結(jié)果顯示瘤體完全消失，瘤體區(qū)域皮膚色澤正常，無(wú)潰爛及瘢痕組織形成，瘤體區(qū)域組織功能無(wú)任何影響，經(jīng)隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。瘤體明顯縮小至50%以上的患者1例，B超檢查顯示僅少量分隔存在，該患者經(jīng)5次治療后隨訪觀察3個(gè)月，我們加行了手術(shù)治療，達(dá)到了將淋巴管瘤完整的切除。術(shù)中既未損傷鄰近的神經(jīng)、血管、淋巴漏，術(shù)后隨訪又未出現(xiàn)傷口感染、病灶復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。12例患者均未出現(xiàn)瘤體表面皮膚破潰、發(fā)熱、惡心嘔吐、肺纖維化、骨髓造血功能抑制等任何并發(fā)癥。

3 討 論

平陽(yáng)霉素是抗生素類抗腫瘤藥物，應(yīng)用平陽(yáng)霉素治療囊性淋巴管瘤的作用原理可能為：平陽(yáng)霉素與瘤體內(nèi)細(xì)胞DNA發(fā)生特異性結(jié)合，通過(guò)切斷DNA鏈復(fù)制達(dá)到抑制細(xì)胞DNA合成，阻止細(xì)胞增生，抑制淋巴管瘤內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，促使囊性淋巴管瘤的退化；另外平陽(yáng)霉素可以導(dǎo)致局部瘤體內(nèi)無(wú)菌性炎癥，致使組織水腫、變性、破碎、纖維化，從而達(dá)到治療囊性淋巴管瘤的目的［2］。我們認(rèn)為平陽(yáng)霉素治療囊性淋巴管瘤過(guò)程中上述兩種機(jī)制都參與發(fā)揮了作用。

在應(yīng)用平陽(yáng)霉素治療囊性淋巴管瘤治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)一系列的副反應(yīng)，最常見主要有發(fā)熱畏寒、惡心嘔吐和納差等胃腸道不適癥狀、皮膚反應(yīng)、肺毒性等。我們的處理體會(huì)為：①發(fā)熱反應(yīng)的防治。發(fā)熱可能是由于平陽(yáng)霉素激發(fā)機(jī)體內(nèi)源性致熱源的釋放，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，而加用的地塞米松能有效的抑制內(nèi)源性致熱原的釋放，故本組發(fā)熱發(fā)生率低。②胃腸道不適癥狀的防治。當(dāng)患者出現(xiàn)惡心嘔吐、納差等癥狀時(shí)給予格拉司瓊靜脈滴注治療后恢復(fù)正常。③局部皮膚副反應(yīng)的防治。色素沉著、表皮增厚、皮炎、皮疹等副反應(yīng)多為配制的平陽(yáng)霉素濃度過(guò)高，我們應(yīng)用的濃度為1mg／ml，同時(shí)我們應(yīng)用B超引導(dǎo)能確保注射器針頭位于瘤體內(nèi)，確保藥液作用于瘤體內(nèi)，有效地規(guī)避了上述不良事件的發(fā)生。④肺毒性的防治。應(yīng)嚴(yán)格控制總劑量，我們應(yīng)用總劑量也沒(méi)有超過(guò)40mg，病人如出現(xiàn)咳嗽、咳痰等肺炎樣癥狀，應(yīng)停止平陽(yáng)霉素治療，給予地塞米松和抗生素治療；如果肺炎樣癥狀仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，建議行胸部X光檢查，如胸部X光片出現(xiàn)異常，依據(jù)痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)，給予敏感抗生素及激素治療，避免出現(xiàn)肺炎樣病變及肺纖維化［3］。

我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用平陽(yáng)霉素在B超引導(dǎo)下行瘤內(nèi)注射治療時(shí)，對(duì)于單房性的囊狀淋巴管瘤，平陽(yáng)霉素瘤內(nèi)注射往往只需1～2次即有明顯效果，對(duì)于多房性的往往需要注射4～5次才可能達(dá)到治愈，而注射治療5次后未痊愈者我們則改行為手術(shù)治療。我們認(rèn)為平陽(yáng)霉素治療囊性淋巴管瘤有以下優(yōu)點(diǎn)：①治療費(fèi)用低廉，給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力小，除第1次注射治療需住院外，后面幾次注射治療可在門診B超室完成，大大降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也縮短了住院時(shí)間。②局部無(wú)創(chuàng)傷，不會(huì)對(duì)周邊組織、器官造成傷害而影響功能，不會(huì)給患者造成生理心里上的傷害。③本品為非特異性抗生素類抗腫瘤藥物，對(duì)機(jī)體的免疫功能和造血功能無(wú)明顯影響，幾乎不抑制骨髓造血功能，不良反應(yīng)少，安全系數(shù)高［4］，在囊性淋巴管瘤的非手術(shù)治療中應(yīng)用前景廣泛，而且避免了手術(shù)所帶來(lái)的一系列并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)的可能［5］，患者易接受。④藥源充足，取材簡(jiǎn)便，操作方法簡(jiǎn)單，臨床醫(yī)生易掌握。⑤注射治療5次后未痊愈者，平陽(yáng)霉素行瘤體內(nèi)注射后可以使腫瘤明顯縮小，與重要血管、神經(jīng)之間也有一定的間隙，大大減少了術(shù)中損傷鄰近的神經(jīng)、血管的機(jī)會(huì)，也降低了術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、病灶復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生的幾率。

綜上所述，平陽(yáng)霉素在B超引導(dǎo)下行頸部囊狀淋巴管瘤注射治療費(fèi)用低廉，取材方便，操作簡(jiǎn)單，安全，見效快，易為患者接受。另外一次未徹底治愈可反復(fù)注射治療，無(wú)明顯的副作用及并發(fā)癥，局部無(wú)手術(shù)瘢痕，不影響功能，合理應(yīng)用可以取得滿意的療效，值得臨床推廣。