雷 鵬

輕型顱腦傷(mild traumatic brain injury，MTBI)發(fā)生率高，臨床非常多見［1－5］。各級醫(yī)院，包括社區(qū)醫(yī)院和大型綜合型醫(yī)院都會接診這些患者，但診治水平和效果差異較大，明顯影響了患者的康復(fù)。因此，規(guī)范診治輕型顱腦損傷是一個(gè)重要問題。

1 關(guān)于MTBI的發(fā)生和定義

多種原因均可引起MTBI，如工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、交通事故、高處墜落、自然災(zāi)害、軍事沖突等，這些傷因同時(shí)也是造成中、重型顱腦損傷的主要原因。除此之外，運(yùn)動(dòng)傷(sport injury)常易引起MTBI，在兒童、青少年人群中發(fā)生率很高［1，4］，恰恰這一問題在我國未得到足夠重視。查閱文獻(xiàn)，歐美等國有關(guān)MTBI的基礎(chǔ)和臨床研究文獻(xiàn)很多，而我國文獻(xiàn)很少，說明我國神經(jīng)外科醫(yī)生對MTBI重視程度不夠，造成這一損傷基礎(chǔ)和診治研究的弱區(qū)。關(guān)于MTBI的判定標(biāo)準(zhǔn)，目前按照GCS評分，將13～15分值定為MTBI，臨床實(shí)踐中也證實(shí)這一判定［2，4－5］比較符合診治原則。由于MTBI傷后一般不會危及患者生命，雖有臨床癥狀，可大多數(shù)患者傷后還在繼續(xù)學(xué)習(xí)和工作。因此，不少醫(yī)務(wù)工作者未能給予足夠重視，更缺乏深入研究。但患者傷后癥狀的存在或并發(fā)癥則會影響其日后的學(xué)習(xí)和工作，并持續(xù)時(shí)間很長［1－7］。因此，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師不要輕視和忽視MTBI的診斷和治療。

2 臨床表現(xiàn)和預(yù)后

MTBI，其臨床表現(xiàn)主要為二方面:一是不同程度的神經(jīng)功能缺失(neurological deficits，NDs)。在神經(jīng)系統(tǒng)的專科檢查中，可發(fā)現(xiàn)部分患者認(rèn)知功能、語言功能或邏輯思維功能有不同程度損害［3－5，8］;二是持續(xù)性的腦傷后或腦震蕩后綜合征(persistent concussive syndroms，PCS)，患者自訴頭痛、頭暈、記憶力減退、精力不集中、心悸、恐懼、多夢、怕噪等［1－9］。這些征象會影響患者的社會活動(dòng)、家庭生活、學(xué)習(xí)和工作。因此，早期采取積極科學(xué)的干預(yù)措施是非常必要的［1－4，6－7］。多數(shù)MTBI患者預(yù)后較好。經(jīng)心理和藥物治療，以及患者本人配合及調(diào)節(jié)，其癥狀可減輕或消失;但也有部分患者臨床癥狀持續(xù)時(shí)間長，嚴(yán)重影響患者的心理健康、社會交往、家庭生活以及工作和學(xué)習(xí)。在現(xiàn)今社會，這一問題無疑已成為亟待研究和解決的課題。

3 MTBI的病理基礎(chǔ)、神經(jīng)影像學(xué)及相關(guān)研究

MTBI患者的臨床癥狀存在具有分子細(xì)胞學(xué)異常的基礎(chǔ)。雖然大多數(shù)患者行頭顱CT檢查并不能發(fā)現(xiàn)腦出血和挫裂傷，但一些深入的研究卻給出了腦細(xì)胞損傷的證據(jù)。Chen等［10］成功制作了大鼠腦震蕩模型，排除肉眼下腦出血和挫裂傷，但發(fā)現(xiàn)動(dòng)物行為異常，傷后1～24h動(dòng)物腦海馬區(qū)膠質(zhì)瘤纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein)和端水解酶(ubiquitin carboxyl－terminal hydrolase L1，UCH-L1)上調(diào)，因此發(fā)現(xiàn)動(dòng)物感覺異常。Mayer等［11］實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大鼠MTBI后出現(xiàn)行為異常，并有恐懼。對腦進(jìn)行病理學(xué)、形態(tài)學(xué)等檢查，發(fā)現(xiàn)大鼠腦邊緣系統(tǒng)，如前額皮質(zhì)、杏仁核和海馬神經(jīng)細(xì)胞凋亡，數(shù)量減少，推測大鼠神經(jīng)功能異常與腦的特殊部位經(jīng)神經(jīng)元減少有關(guān)。臨床上可以看到MTBI合并其他器官損傷出血，往往救治重點(diǎn)都是關(guān)注身體其他部位損傷。Navarro等［12］用大鼠制作MTBI模型，在40～60min內(nèi)，再由股動(dòng)脈放血，造成40mmHg的低血壓狀態(tài)。從傷后觀察7d，評價(jià)動(dòng)物行為學(xué)變化和生理指標(biāo)。結(jié)果顯示，傷后60min即有腦傷局部腦血流減少，動(dòng)物水迷宮實(shí)驗(yàn)(morris water maze task)較對照組具有明顯差異。這一研究說明，在多部位組織損傷時(shí)，盡管顱腦損傷較輕，但合并休克時(shí)會加重腦的損害。在臨床研究方面有學(xué)者［13］使用聽覺定位(auditory orienting)，采用功能磁共振(fMRI)對一組MTBI兒童進(jìn)行觀察研究，發(fā)現(xiàn)傷后3周這些患者扣帶回、丘腦、基底節(jié)、中腦和小腦活動(dòng)性降低，提示這些患者皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)可能受到初始生物機(jī)械力(initial biomechanical forces)的影響。該作者認(rèn)為fMRI可作為MTBI患者檢查的生物標(biāo)記，并可記錄腦的恢復(fù)過程。還有學(xué)者［14］應(yīng)用MRI彌散張量技術(shù)(diffusion tensor imaging)研究MTBI患者腦白質(zhì)的完整性(white matter integrity)，發(fā)現(xiàn)數(shù)個(gè)白質(zhì)束有潰損。還有學(xué)者［15］對446例MTBI的兒童，在傷后3h測定血漿中S-100B。按照GCS記分將患者分成3組，一組為輕微傷(minimal)或GCS 15，二組為輕傷(mild)或GCS 13～15，三組為重傷或GCS＜13。其S-100B在三組的數(shù)值分別為0.21、0.31和0.41μg/L，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析有顯著差異，P﹤0.05。該作者認(rèn)為測定S－100B可作為判定MTBI的生物學(xué)指標(biāo)，在一定情況下可替代頭顱CT掃描以幫助判定顱腦損傷的輕重，還可減少射線對大腦的損害?？傊?，學(xué)者們積極進(jìn)行MTBI的基礎(chǔ)研究、影像學(xué)診斷探討和生物標(biāo)志物檢測探索，這些成果有力提示MTBI的病理學(xué)基礎(chǔ)、影響損傷后腦的內(nèi)環(huán)境變化，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能損害，包括認(rèn)知、記憶和語言功能等。

4 關(guān)于MTBI的治療

對MTBI患者的治療包括四個(gè)方面［1－2，6－7，9，16－17］，即病情評估、藥物治療、心理干預(yù)和醫(yī)學(xué)指導(dǎo):(1)病情評估［1－7］。當(dāng)MTBI患者就診時(shí)，要進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，可能時(shí)要進(jìn)行心理評估。結(jié)合病情進(jìn)行必要神經(jīng)影像學(xué)檢查，如頭顱CT掃描主要是排除是否伴有腦的輕微挫傷、出血和顱骨骨折;如后期患者癥狀持續(xù)，可進(jìn)行MRI彌散張量成像或(和)fMRI檢查，以明確腦的神經(jīng)活動(dòng)和白質(zhì)束損害變化。發(fā)現(xiàn)的陽性結(jié)果，可為更科學(xué)地治療提供依據(jù)和幫助。(2)藥物治療。根據(jù)患者臨床癥狀，可給予鎮(zhèn)靜、神經(jīng)調(diào)節(jié)、神經(jīng)營養(yǎng)及物理治療等，如針對頭痛、頭暈、焦慮、失眠、記憶力下降、注意力不集中、抑郁等選擇相應(yīng)藥物。藥物治療中要把握用藥的時(shí)限，盡量選用不良反應(yīng)輕的藥物。(3)心理干預(yù)［1，4，6，8，18］。要與心理醫(yī)師合作，給予必要的心理治療，主要針對致傷因素和持續(xù)性癥狀對患者造成的負(fù)性心理損害進(jìn)行干預(yù)。(4)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。主要針對患者的臨床癥狀給予必要的醫(yī)學(xué)教育，包括生活飲食的科學(xué)性、工作和學(xué)習(xí)的負(fù)荷量、必要的社會活動(dòng)和參加適宜的體育鍛煉等，去除不良的生活和飲食習(xí)慣，如作息時(shí)間紊亂、酗酒、抽煙和偏食等?？傊?，對MTBI的治療，是綜合性和持續(xù)性，特別是對持續(xù)性腦傷后綜合征的治療，往往耗時(shí)較長。

5 展望

MTBI發(fā)生率高，占顱腦損傷的80%～90%［5－6，8－9，16，18］。該損傷雖不造成患者死亡，但其隱形的負(fù)向損害作用不容忽視。為了更好地診治MTBI，要對MTBI進(jìn)行相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究，深入了解其神經(jīng)代謝、分子學(xué)改變及對腦的電活動(dòng)影響;建立多中心的MTBI資料庫及評價(jià)體系;普及顱腦損傷的科學(xué)知識，對基層和社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行必要的專業(yè)培訓(xùn);規(guī)范診療流程和原則［18］;研發(fā)相關(guān)檢查儀器［19－20］和藥物，開展和進(jìn)行這些工作，以期能夠?yàn)镸TBI患者的治療帶來更好的效果。

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