王志勇，田恒進(jìn)，盛 輝，李德保，沙震興

小腿下段及足部外傷，常伴有骨、肌腱或內(nèi)固定物的外露，小腿逆行筋膜皮瓣是常用的手段之一。我科自2007年5月～2012年4月應(yīng)用外踝上皮瓣、內(nèi)踝上皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)小腿下段缺損35例，其中皮瓣壞死11例，本文總結(jié)皮瓣壞死的原因以及綜合防治的體會(huì)。

臨床資料

1 一般資料 本組皮瓣壞死病例11例，男性9例，女性2例;年齡16～85歲，平均30.4歲。其中新鮮創(chuàng)面3例，陳舊性創(chuàng)面8例。致傷原因:汽車、摩托車等撞傷9例，騎車摔倒1例，車輪刮傷1例。皮膚軟組織缺損面積2cm×4cm～12cm×16cm。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 徹底擴(kuò)創(chuàng)，形成新鮮創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面具體情況選擇皮瓣修復(fù)方法。其中，外踝上筋膜皮瓣3例，內(nèi)踝上筋膜皮瓣2例，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣6例，均按常規(guī)術(shù)式手術(shù)。

2.2 術(shù)后處理 靜滴丹參酮可抑制血小板聚集，防止血栓形成。局部以紅外線燈加溫，密切觀察皮瓣的色澤、張力。一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣色澤改變，張力增高，立即采取補(bǔ)措施:(1)皮下注射低分子肝素鈉5 000IU，1次/d，并在色澤改變區(qū)內(nèi)作多處表皮三角形切除，肝素鈉鹽水持續(xù)濕敷。每30min～1h以針尖挑拔表皮切除部位，使其持續(xù)出血，需有耐心和恒心地堅(jiān)持4～6d;(2)拆除部分縫線清除皮瓣下血腫尤為重要，同時(shí)放置貫穿整個(gè)皮瓣的引流物。

3 結(jié)果 本組11例中，皮瓣遠(yuǎn)端壞死面積＜30%6例，30%～60%4例，＞60%1例。9例皮瓣4～6d后色澤改變區(qū)近端部分色澤轉(zhuǎn)紅，壞死面積明顯縮小，經(jīng)再次皮片移植修復(fù)。2例未見(jiàn)明顯效果，再次行其他皮瓣移植修復(fù)。有效率82%。

討 論

1 皮瓣壞死原因分析 所有皮瓣在術(shù)中形成后遠(yuǎn)端均有出血，且出血活躍，說(shuō)明皮瓣動(dòng)脈供血均無(wú)障礙，皮瓣壞死主要由靜脈回流不暢所致。逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，蒂部深淺筋膜內(nèi)靜脈為迷宮式回流［1］，蒂部扭曲，易致靜脈回流不暢，靜脈壓力增高，易形成血腫，進(jìn)而加重回流障礙，增加靜脈出血，形成惡性循環(huán)。皮瓣下血腫不僅可直接壓迫血管引起皮瓣血運(yùn)障礙，而且血腫可產(chǎn)生毒性作用引起動(dòng)脈痙攣［2］。小腿逆行筋膜皮瓣雍腫，增加了皮瓣的張力。淺靜脈干的存在，有時(shí)反而加重了皮瓣的靜脈回流負(fù)荷，影響皮瓣成活［3］。

2 治療體會(huì) 由于早期欠缺臨床經(jīng)驗(yàn)，以及其他因素，本組病例術(shù)后出現(xiàn)了皮瓣壞死，經(jīng)后期治療得到一定愈合。我們的體會(huì):(1)早期(12h內(nèi))只要皮瓣色澤稍有改變，說(shuō)明已有回流不暢，需及時(shí)采取措施，否則皮瓣難以挽救;(2)如皮瓣下血腫不及時(shí)清除，皮瓣與基底難以建立血液循環(huán)，即使給予表皮切開(kāi)持續(xù)引流靜脈血4～6d后仍不能建立血液循環(huán)，無(wú)法挽救皮瓣;(3)術(shù)后持續(xù)放血，堅(jiān)持每30min～1h巡查一次，直至4～6d后受區(qū)血管逐漸長(zhǎng)入皮瓣建立新的血液循環(huán)。

綜上，小腿中下段逆行筋膜皮瓣由于未損傷主要血管，是修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及足部理想的選擇，但同時(shí)其壞死率也相對(duì)較高［4］。術(shù)中的合理處置，如增加蒂寬、必要時(shí)連同肌膜一同掀起［5］、結(jié)扎或吻合淺靜脈干［6］等措施固然重要，但術(shù)后持久的綜合防治措施能降低皮瓣壞死率，縮小皮瓣壞死范圍，為二次手術(shù)減小了難度。

［1］侯春林，顧玉東．皮瓣外科學(xué)［M］．上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006:526－568．

［2］蔣靖蘭，朱本白．皮瓣血管危象的臨床變化及處理［J］．中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011，8(2):68．

［3］張世民，顧玉東，李繼峰．皮神經(jīng)淺靜脈島狀筋膜皮瓣模型建立及淺靜脈干作用的對(duì)比研究［J］．中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2004，22(1):10－12．

［4］候春林，張世民．筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999:67－73．

［5］ Parodi PC，De－Biasio F，Cordaro ER，et al．Distally－based superficial sural flap:advantages of the adipofascial over the fasciocutaneous flap［J］．Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，2010，44(1):37 －43．

［6］張世民，顧玉東，李繼峰．淺靜脈干不同處理方法對(duì)遠(yuǎn)端帶蒂皮瓣影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］．中華手外科雜志．2003，19(1):36－38．