王亞平，王新春，沈成華，顧鵬先，莫安華

我院自2002年3月～2012年5月，根據(jù)受區(qū)及周圍組織的情況，采用不同的皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面46例，取得滿意效果。

臨床資料

1 一般資料 本組男性31例，女性15例;年齡11～62歲，平均29歲。致傷原因:道路交通傷33例，機(jī)器絞傷6例，重物壓砸撕脫傷5例，電擊傷2例。軟組織缺損面積5cm×4cm～19cm×10cm;本組患者均伴不同程度骨、肌腱、血管及神經(jīng)損傷，受傷到手術(shù)時(shí)間3h～3個(gè)月。

2 手術(shù)方法 術(shù)前確定足部血供狀況，以足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈良好為前提。首先徹底清創(chuàng)后行骨折復(fù)位固定，再做皮瓣修復(fù)。污染較重的病例，予VSD護(hù)創(chuàng)材料應(yīng)用或換藥，取分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)后應(yīng)用敏感抗菌素靜脈注射和局部濕敷，7～15d后Ⅱ期施行皮瓣修復(fù)。手術(shù)用硬膜外麻醉或全麻，軸型帶蒂皮瓣一般選用:腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣，隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣，足底內(nèi)側(cè)皮瓣，足背動(dòng)脈逆行島狀瓣;游離皮瓣選用股前外側(cè)皮瓣，胸臍皮瓣;無(wú)條件吻合血管及鄰近帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移的可選用交腿皮瓣。清創(chuàng)后量取創(chuàng)面面積，剪布樣，在供區(qū)按布樣放大20% ～30%。用亞甲藍(lán)畫(huà)出切取范圍，標(biāo)注主要血管走向，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，切取皮瓣后轉(zhuǎn)移至受區(qū)縫合覆蓋創(chuàng)面，蒂部采用明道或暗道，不能過(guò)緊或扭轉(zhuǎn);游離皮瓣供區(qū)主干血管及伴行靜脈與受區(qū)脛前或脛后動(dòng)靜脈吻合，供區(qū)創(chuàng)面大都有可直接縫合，面積過(guò)大的，可縫合供區(qū)創(chuàng)緣兩端縮小面積后，打包植全厚皮片。

3 結(jié)果 術(shù)后皮瓣均成活，術(shù)后有4例出現(xiàn)小部分皮緣壞死和皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，采用剪除換藥后，用點(diǎn)狀植皮愈合。術(shù)后39例獲隨訪，時(shí)間3～30個(gè)月，有14例皮瓣顯臃腫，10例返回醫(yī)院，用反取皮回植法修薄臃腫皮瓣，其余病例皮瓣質(zhì)地與外觀良好。33例慢步行走如常，4例微跛，2例跛行。足部皮瓣修復(fù)后行走無(wú)潰破現(xiàn)象。

討 論

1 足踝部軟組織缺損的皮瓣選擇 足踝部創(chuàng)傷，如需保足治療，需盡早采用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，改善創(chuàng)面供血，減少因肌腱、骨長(zhǎng)時(shí)間外露導(dǎo)致壞死和骨髓炎發(fā)生。皮瓣修復(fù)時(shí)，要考慮足部外形和行走功能。一般要選擇質(zhì)地好、耐磨而皮下脂肪相對(duì)較少帶有感覺(jué)神經(jīng)的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，使修復(fù)的足底有較好的感覺(jué)、良好的耐磨性能。足背軟組織缺損重點(diǎn)考慮其外形，即皮瓣越薄越好［1］。選擇原則是:宜簡(jiǎn)勿繁，先近后遠(yuǎn)，能帶蒂不游離，選擇成活率高，供區(qū)隱蔽，易切取，手術(shù)操作熟練的皮瓣。踝部軟組織缺損或皮膚壞死的病例多伴有骨外露，可應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，或足背動(dòng)脈逆行島狀瓣來(lái)修復(fù)，足背、足內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損，面積小，靠近近端亦可使用上述皮瓣來(lái)修復(fù)。面積較大，且?guī)У倨ぐ甑匍L(zhǎng)不夠時(shí)，可選用游離皮瓣。股前外側(cè)皮瓣蒂長(zhǎng)，有2條伴行靜脈，無(wú)靜脈瓣，不損害肢體主要?jiǎng)用}，皮瓣包含有闊筋膜，具有良好的耐磨性，血供豐富，切取面積大，可攜帶皮神經(jīng)，抗感染能力強(qiáng)，為游離皮瓣首選。胸臍皮瓣解剖恒定，易于切取，腹壁下動(dòng)脈的臍旁穿支口徑粗，用于修復(fù)長(zhǎng)條性創(chuàng)面及大面積創(chuàng)面較好，且供區(qū)在腹壁，皮膚伸縮性較大，供區(qū)幾乎不用植皮，用于修復(fù)足踝部軟組織缺損較為理想。足跟部皮膚組織比較特殊，具有較厚的角質(zhì)層，皮下組織堅(jiān)實(shí)，皮膚與跖筋膜之間有韌帶連接，使足底具有耐磨、耐壓，承重功能，缺損面積不大，且無(wú)脛后動(dòng)脈損傷，首選足底內(nèi)側(cè)島狀瓣，因足底中部為非負(fù)重區(qū)，有與足跟負(fù)重部位同樣的結(jié)構(gòu):皮膚堅(jiān)韌耐磨，皮下組織致密有彈性，皮瓣深面的跖筋膜可與跟骨很好貼付，使用后可減少皮瓣的活動(dòng)保持足跟的穩(wěn)定［2］。當(dāng)足跟皮膚、軟組織缺損范圍較大時(shí)，可選用皮神經(jīng)逆行島狀瓣，但修復(fù)后，可存在皮瓣耐磨、耐壓差，時(shí)有皮膚潰瘍形成的缺點(diǎn)。應(yīng)用逆行組織瓣轉(zhuǎn)位或游離移植，應(yīng)將皮瓣的皮神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)縫接，以利感覺(jué)功能的恢復(fù)。帶腓腸神經(jīng)血管蒂逆行島狀皮瓣，帶隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣已在臨床應(yīng)用多年，由于皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置在內(nèi)、外踝上5cm處，使其對(duì)前足部組織缺損的修復(fù)應(yīng)用受限。近年來(lái)隨著解剖學(xué)研究的進(jìn)展，有作者［3］將該術(shù)式作了改進(jìn):(1)皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置下移至內(nèi)、外踝平面;(2)皮瓣可攜帶復(fù)合組織;(3)皮瓣可移位修復(fù)足部任何部位的組織缺損。

2 皮瓣移植的手術(shù)時(shí)機(jī) 根據(jù)患者全身狀況、是否多發(fā)傷，創(chuàng)面局部條件以及技術(shù)力量等情況綜合考慮。原則上如果患者全身情況允許，又無(wú)多發(fā)傷需同時(shí)手術(shù)，而且技術(shù)上能勝任手術(shù)的。則應(yīng)盡量急診徹底清創(chuàng)，Ⅰ期行皮瓣修復(fù)手術(shù)，龐水發(fā)等［4］也認(rèn)為，創(chuàng)傷早期應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，能夠使清創(chuàng)手術(shù)做到徹底，不致于因擔(dān)心切除過(guò)多無(wú)法閉合創(chuàng)面而作姑息處理。同時(shí)徹底清創(chuàng)有利于使一個(gè)污染嚴(yán)重的創(chuàng)面變成一個(gè)相對(duì)清潔的創(chuàng)面，有助于組織康復(fù)。當(dāng)然，如果患者全身情況較差，又有多發(fā)傷需同時(shí)作手術(shù)。由于局部皮膚失活范圍無(wú)法確定，或創(chuàng)傷較復(fù)雜，必須施行組合皮瓣等復(fù)雜手術(shù)而技術(shù)力量又不具備時(shí)，則宜先做徹底清創(chuàng)，骨折固定(多選用外固定)，再用筋膜等臨時(shí)覆蓋創(chuàng)面，如無(wú)軟組織可覆蓋，可用負(fù)壓封閉引流技術(shù)。

手術(shù)注意事項(xiàng):為確保手術(shù)效果，需注意:(1)受區(qū)的準(zhǔn)備:由于足踝部皮膚軟組織缺損。大多有不同程度的感染骨外露等并發(fā)癥，故受區(qū)創(chuàng)面要清創(chuàng)徹底，必須將深層創(chuàng)面的感染壞死組織及瘢痕完全切除:受區(qū)血管大多均有炎性改變，尤以淺靜脈較明顯，術(shù)中受區(qū)血管清創(chuàng)時(shí)，凡失去彈性、周圍有血腫、管腔內(nèi)有附壁血栓或絮狀物的血管，均應(yīng)予剪除，直至正常健康組織，如不能斷定是否失活，先用VSD護(hù)創(chuàng)材料暫時(shí)覆蓋，用其微孔負(fù)壓將壞死分解產(chǎn)物吸出，Ⅱ期再皮瓣修復(fù)。(2)帶蒂皮瓣蒂部不可扭轉(zhuǎn)過(guò)大，以免絞窄血管蒂，皮瓣下放置引流，防止皮瓣下積血、繼發(fā)感染。由于踝部皮下組織少，足底部組織致密，因此，我們主張切開(kāi)供區(qū)與受區(qū)間皮膚，而很少采用皮下隧道法。(3)股前外側(cè)皮瓣或胸臍皮瓣切取前，可用Doppler探出主干血管及肌皮穿支并標(biāo)記。術(shù)中采用會(huì)師法，可減少血管損傷，并攜帶部分肌袖，縮短皮瓣切取時(shí)間。(4)術(shù)后康復(fù)與手術(shù)治療同樣重要，正確的功能鍛煉配合物理治療，可取得較為滿意的效果。(5)足跟部軟組織恢復(fù)慢，行走宜在傷后3個(gè)月后循序漸進(jìn)，預(yù)防潰瘍發(fā)生。

［1］滕云升，郭永明，趙玲瓏，等．股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合其它組織修復(fù)足部毀損傷［J］．中華顯微外科雜志，2007，30(5):455 －456．

［2］蔡錦方，丁自海，陳中偉．顯微足外科學(xué)［M］．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002:194－198．

［3］田萬(wàn)成，張發(fā)惠，潘風(fēng)雨，等．足踝部損傷的顯微外科修復(fù)與重建［J］．中華顯微外科雜志，2006，29(1):66 －67．

［4］龐水發(fā)，于國(guó)中，劉均墀，等．皮瓣移植修復(fù)組織缺損臨床分析［J］．中華顯微外科雜志，1999，22(2):104 －106．