劉 浩，黃 娟，洪志鵬，岑小波，陳光明

（1.瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)院胸外科，四川瀘州646000；2.瀘州醫(yī)學院病理學教研室，四川瀘州646000；3.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸外科，云南昆明650032）

漏斗胸是胸外科最常見的胸廓畸形之一，患病率0.1%～0.3%，男女比例為4∶1［1-2］。而重度漏斗胸畸形嚴重，心臟多有嚴重偏移，術中易損傷心臟，矯形困難，手術難度大。2008年8月至2012年3月，瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)院胸外科與昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸外科開展了非胸腔鏡輔助、劍突下輔助小切口聯(lián)合鋼板雙側固定Nuss手術矯治重度漏斗胸患兒58例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年8月至2012年3月瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)院胸外科（32例）及昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸外科（26例）收治的重度漏斗胸患兒58例，其中男46例，女12例；年齡4歲6個月至16歲3個月，平均8歲6個月?；純撼霈F(xiàn)胸骨凹陷年齡在0～2歲，通常l歲以內(nèi)即被發(fā)現(xiàn)胸骨畸形，并隨年齡增大逐漸加重。多數(shù)患兒體型瘦弱，運動耐受力差，常發(fā)生呼吸道感染，心臟多向左移位。漏斗指數(shù)（FI）均大于0.3。Hailer指數(shù)均大于6。根據(jù)Park分型，44例為對稱型，14例為非對稱型。

1.2 方法 患兒仰臥位，兩上肢外展90°。氣管插管，全身麻醉，術中心電監(jiān)測，血氧監(jiān)測。消毒鋪巾后，選擇術前用軟尺測量好的合適規(guī)格的漏斗胸矯形器，即雙側腋中線的長度或短1～2cm，利用塑形鉗，根據(jù)患兒的胸廓形狀對矯形板塑形，平胸骨體最低點在雙側腋前線至腋中線之間做橫行切口長約2 cm。自右側胸壁切口分離肌肉至胸膜表面，在肌肉深面與胸膜之間向前打隧道至肋間最高點，將牽引分離器經(jīng)隧道于肋間最高點穿入右側胸腔，劍突下行約1.5cm豎切口，可通過一食指即可，充分游離胸骨后間隙，用手指引導牽引分離器并緊貼胸骨最低點穿至左側胸腔，自左側胸壁切口穿出。用雙10號絲線將牽引分離器與矯形板順行固定，在牽引分離器的引導下，矯形板凹面向前自右側切口穿至左側，將預置10號線各一根穿過矯形板兩端孔，用旋轉手柄將矯形板翻轉180°。將固定板的4孔分別預先固定1根10號絲線，矯形板右端插入固定板槽中，并用雙10號絲線“8”字固定，將矯形板2孔預置10號絲線穿針與肋間肌縫合固定，另一端10號絲線縫合固定于肌肉上。兩端分別用胸壁肌肉覆蓋，可吸收線逐層縫合切口。最后對胸廓整體塑性，重點為肋弓。

2 結 果

58例患兒均順利完成手術，在手術中穿過牽引分離器及放置矯形板時，無1例發(fā)生胸腔內(nèi)大出血及胸腔內(nèi)臟器損傷等。平均手術時間45min，出血（12±3）mL。6例患兒術后發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)少量積氣，均未予特殊處理，7d后復查均已吸收。術后平均住院時間為5.3d。58例患兒均獲隨訪，隨訪時間l～36個月，除2例因切口感染、缺損，經(jīng)久不愈，術后1年取出鋼板外，其余均無不適。其近、遠期并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%（8／58）。58例患兒中12例已取出矯形板，矯形效果滿意。

3 討 論

Nuss手術由Nuss等［1］于1998年首次提出，14年來，該術式在國內(nèi)外逐步得到推廣，因為其突出的微創(chuàng)與美觀的優(yōu)勢，目前已成為漏斗胸矯形的首選術式。國外普遍認為6～12歲是Nuss手術矯正漏斗胸的最佳年齡段［1，3-4］，而國內(nèi)多為3～15歲［5-6］。在本組病例中，年齡為4歲6個月至16歲3個月，基本與國內(nèi)報道一致，其療效肯定。作者認為年齡過小雖易塑形，但是胸廓發(fā)育較快，容易因鋼板固定限制胸廓的發(fā)育。而年齡過大者不易塑形，術后外觀不對稱，部分病例需雙鋼板固定，增加了手術難度與經(jīng)濟負擔。Nuss手術術中并發(fā)癥主要有心包損傷、胸骨骨折、肋間隙撕裂；術后并發(fā)癥主要包括氣胸及皮下氣腫、鋼板移位及固定板滑脫、心包積液及心臟損傷、胸腔積液、切口感染、肺炎、胸膜炎、胸廓內(nèi)動脈假性血管瘤和術后獲得性脊柱側彎等［7-12］。本組病例無術中并發(fā)癥，術后6例出現(xiàn)少量氣胸，2例因切口感染、鋼板外露、切口經(jīng)久不愈而取出鋼板。

重度漏斗胸患兒年齡偏大，畸形嚴重，肋骨僵硬明顯，順應性較差，鋼板翻轉下壓力大，鋼板穩(wěn)定性差，心臟多有嚴重偏移，術中易損傷心臟等臟器，矯形困難，手術難度大［13］。在手術中為防止損傷心肺及血管等，部分學者主張使用胸腔鏡輔助，但這增加了手術程序和時間，也增加了患者的經(jīng)濟負擔和創(chuàng)傷，作者采用非胸腔鏡輔助、劍突下輔助小切口聯(lián)合鋼板單側固定Nuss手術矯治重度漏斗胸的手術方法，未發(fā)生嚴重術中并發(fā)癥，術后6例出現(xiàn)少量氣胸，2例出現(xiàn)切口感染、鋼板外露取出鋼板，其并發(fā)癥發(fā)生率約為13.8%，低于國內(nèi)報道的約15.0%［6，14］。

總結非胸腔鏡輔助、劍突下輔助小切口聯(lián)合鋼板單側固定Nuss手術矯治重度漏斗胸的治療經(jīng)驗如下：（1）無胸腔鏡輔助、劍突下輔助小切口可減少心臟或心包的損傷，增加手術安全性，減少創(chuàng)傷，同時可以避免術后安置胸引管，減少手術傷口；（2）單側固定器固定鋼板，能夠獲得滿意的固定作用，而且不至于以后患兒胸廓隨著生長發(fā)育擴大而限制過緊，同時可以減少手術費用，更加經(jīng)濟；（3）對于重度漏斗胸患兒，心臟常往左偏明顯，選擇右側入路，可以減少牽引分離器在進入胸膜時損傷心臟和心包的概率；（4）劍突下輔助1.5cm小切口增加了牽引分離器通過胸骨后間隙及穿出左側時的安全性，用一食指引導牽引分離器縮短了手術時間，也降低了損傷心臟的概率；（5）用雙10號絲線將牽引分離器與矯形板順行固定，是保證矯形板順利安全通過胸骨后的關鍵；（6）將預置10號絲線各1根穿過矯形板兩端孔及將固定板4孔預置10號絲線并打結固定，固定矯形板和固定板是保證微創(chuàng)切口的關鍵；（7）固定板和矯形板之間的連接必須牢固，用雙10號絲線“8”字固定，以防止支撐架發(fā)生旋轉移位，較之其他方法可簡便易行地獲得滿意的固定效果，遠期隨訪無移位；（8）手術結束時與麻醉醫(yī)師配合加壓膨肺，可減少術后氣胸的發(fā)生；（9）術后平臥位休息7d，2個月內(nèi)忌側臥位，3個月內(nèi)忌劇烈活動，均是防止鋼板移位的措施。

58例患者術后隨訪l～36個月，除2例因切口感染、缺損，經(jīng)久不愈，術后1年取出鋼板外，其余均無不適。術后要求鋼板固定時間至少2年，其中12例已取出矯形板，矯形效果滿意。非胸腔鏡輔助、劍突下輔助小切口聯(lián)合鋼板單側固定Nuss手術矯治重度漏斗胸具有微創(chuàng)、美觀、經(jīng)濟、效果可靠、安全等優(yōu)勢。

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