楊俊濤，唐永梁，郭 勇

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所肝膽外科，重慶400042）

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（translational medicine）是近年來在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中提出的一個(gè)新概念［1］，核心是打破基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的屏障，使基礎(chǔ)研究成果能及時(shí)為臨床應(yīng)用，而臨床實(shí)踐中急需解決的問題，能及時(shí)反饋給基礎(chǔ)研究者，引導(dǎo)其研究方向，最終使患者受益［2］。肝膽胰外科學(xué)是目前研究最活躍、發(fā)展最迅速的臨床學(xué)科之一，根據(jù)其與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的密切聯(lián)系，本文探討了如何利用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)進(jìn)行臨床教學(xué)改革，促進(jìn)肝膽胰外科創(chuàng)新型后備人才培養(yǎng)。

1 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的概念

1996年發(fā)表于《Lancet》雜志上的一篇論文首次出現(xiàn)“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”這一新名詞［3］。該論文探討了如何將家族性息肉病的基因突變部位的研究結(jié)果轉(zhuǎn)化到臨床手術(shù)個(gè)體化選擇上。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)又稱轉(zhuǎn)化研究（translational research），是指“從實(shí)驗(yàn)室到病床（bench to bedside）”和“從病床到實(shí)驗(yàn)室（bedside to bench）”的雙向轉(zhuǎn)化研究，其內(nèi)容包括：（1）將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)取得的成就應(yīng)用于臨床疾病的診治和預(yù)防中；（2）對來自臨床醫(yī)師的觀點(diǎn)和假設(shè)，設(shè)計(jì)基礎(chǔ)研究實(shí)驗(yàn)并加以檢測和驗(yàn)證。進(jìn)入21世紀(jì)后，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)研究中的重要性不斷提升，其定義和內(nèi)涵也在不斷變化、豐富。

2003年美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）制訂的全新醫(yī)學(xué)研究規(guī)劃，明確提出轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的核心是將醫(yī)學(xué)生物學(xué)基礎(chǔ)研究成果迅速有效地轉(zhuǎn)化為可在臨床實(shí)際應(yīng)用的理論、技術(shù)、方法和藥物［4］。至此，現(xiàn)代概念的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念正式確立，即雙向、開放、循環(huán)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)體系。它涉及分子生物、病理生理、藥理、信息、計(jì)算、工程等多學(xué)科和多領(lǐng)域，是微觀與宏觀、靜態(tài)與動態(tài)、結(jié)構(gòu)與功能、生理與病理、預(yù)防與治療、人文與科學(xué)的跨學(xué)科、跨領(lǐng)域交叉融合。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)以疾病診療為研究出發(fā)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用之間的緊密結(jié)合，以促進(jìn)科學(xué)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為醫(yī)療實(shí)踐并最終服務(wù)于患者為目標(biāo)，它是驅(qū)動臨床創(chuàng)新研究的激發(fā)器，體現(xiàn)了“以患者為中心”的服務(wù)理念。用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)外科臨床教學(xué)改革與實(shí)踐，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力。

2 肝膽胰外科學(xué)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的聯(lián)系

肝膽胰外科是以研究肝臟、膽道和胰腺的結(jié)構(gòu)與功能、發(fā)病原因與機(jī)制、診治與預(yù)防為目的的科學(xué)，它是普通外科發(fā)展出來的一門重要臨床學(xué)科分支。肝膽胰外科的發(fā)展離不開基礎(chǔ)科學(xué)研究的新理論、新成果，而轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)就是要使基礎(chǔ)科學(xué)的成果能及時(shí)為肝膽胰外科臨床診治所用，同時(shí)，將臨床實(shí)踐中需要解決的問題，及時(shí)反饋和引導(dǎo)基礎(chǔ)研究。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是橋梁，是肝膽胰外科發(fā)展的驅(qū)動力。事實(shí)上，肝膽胰外科的發(fā)展史無不包含著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念。以腹腔鏡技術(shù)為例，自1987年法國的Mouret醫(yī)生完成第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，肝膽胰外科始終是腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用的重要領(lǐng)域。腹腔鏡肝切除術(shù)、胰腺體尾部切除、胰十二指腸切除術(shù)等復(fù)雜腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)近年來逐漸被更多的人所接受［5］。當(dāng)今腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)，尤其是腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)（da vinci surgical system，dVSS），凝集和體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)、生物工程、電子計(jì)算機(jī)、光學(xué)、自動化、機(jī)械制造業(yè)等跨行業(yè)的研究轉(zhuǎn)化成果，進(jìn)而開創(chuàng)了現(xiàn)代外科的嶄新時(shí)代。

過去行右半肝切除，不輸血是難以做到甚至是不可想象的。而如今的精準(zhǔn)肝切除技術(shù)應(yīng)用以來，術(shù)中控制失血量在300mL以下，圍術(shù)期無需輸血司空見慣。術(shù)中熱缺血再灌注損傷是肝切除術(shù)后肝臟功能受損的重要原因之一，通過采取選擇性肝門阻斷技術(shù)，使保留肝不會發(fā)生無辜的熱缺血再灌注損傷。研究表明，手術(shù)輸血越多并發(fā)癥越多，有鑒于此，促使外科醫(yī)生采取綜合技術(shù)，包括術(shù)前三維CT掃描顯示病變立體構(gòu)象、CT血管造影（CTA）展現(xiàn)肝臟血管系統(tǒng)的走行與病變部位關(guān)系、術(shù)前數(shù)字化模擬優(yōu)化手術(shù)方式，以及合理應(yīng)用雙極電凝、水刀、超聲刀（CUSA）、結(jié)扎束高能電刀、無血解剖刀等外科斷肝器械，從而為更好的控制術(shù)中出血，為手術(shù)的精準(zhǔn)和安全奠定基礎(chǔ)。上述進(jìn)步都是基于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、多學(xué)科的合作，以及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床研究的轉(zhuǎn)化［6］。

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）在不同歷史階段治療觀念的轉(zhuǎn)變，同樣體現(xiàn)了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在肝膽胰外科學(xué)發(fā)展中的重要作用［7］。從最早的手術(shù)干預(yù)治療為主，到20世紀(jì)30～50年代主流的保守治療策略；從20世紀(jì)60～70年代SAP的治療開始由保守治療向早期外科干預(yù)轉(zhuǎn)變，到20世紀(jì)80年代至21世紀(jì)初由早期手術(shù)向針對胰腺壞死并發(fā)感染的外科干預(yù)轉(zhuǎn)變，每一次的變遷均是在當(dāng)時(shí)的技術(shù)水平和認(rèn)知條件下“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”作用的結(jié)果，同時(shí)帶來了SAP臨床療效的提高。隨著21世紀(jì)科技進(jìn)步在醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用的重要轉(zhuǎn)化成果——微創(chuàng)技術(shù)的開展與迅速普及，以及SAP病理生理學(xué)、新型藥物、治療儀器設(shè)備等的研究進(jìn)展，再一次促進(jìn)SAP治療模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，形成了以B超或CT引導(dǎo)下穿刺引流、腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)等微創(chuàng)為先導(dǎo)的現(xiàn)代SAP綜合治療模式。

3 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在肝膽胰外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

3.1 建立以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)為理念的基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的教學(xué)模式 肝膽胰外科學(xué)是一門實(shí)踐性臨床科學(xué)，但是，其疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，病情的診斷以及治療方案的選擇卻離不開病理學(xué)、病理生理學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)等各種基礎(chǔ)學(xué)科的理論知識。用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)肝膽胰外科臨床教學(xué)，就是要教育學(xué)生牢固樹立理論與實(shí)際、基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的思想，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐的能力、臨床發(fā)現(xiàn)問題的能力及臨床創(chuàng)新思維能力，使其成為基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用之間的“轉(zhuǎn)換者”和臨床創(chuàng)新型人才［8］。

3.2 根據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)，選擇肝膽胰外科學(xué)典型的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)實(shí)例 肝膽胰外科診治技術(shù)的發(fā)展，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)揮了重要作用。在課堂教學(xué)中，教員應(yīng)增加肝膽胰疾病外科診斷與治療方面轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)意識。例如，血清甲胎蛋白（AFP）用于診斷肝細(xì)胞性肝癌（HCC）的臨床價(jià)值已經(jīng)得到普遍肯定，但是其陽性率不是很高，30%～40%的HCC患者呈低濃度或陰性，給臨床造成漏診或誤診。如何提高HCC診斷，就成為臨床上需要解決的實(shí)際問題。有研究發(fā)現(xiàn)，除了HCC診斷標(biāo)志物AFP以外，硫酸類肝素糖蛋白聚糖3（GPC3）、高爾基體糖蛋白（GP73）以及熱休克蛋白70（HSP70）等均是HCC診斷的潛在標(biāo)志物［9］。其中GPC3最有價(jià)值。為此，國內(nèi)外的學(xué)者通過聯(lián)合檢測AFP和GPC3，明顯提高了HCC診斷的敏感性和特異性，彌補(bǔ)了AFP診斷HCC的不足。

3.3 采用以病例為引導(dǎo)（CBS）、以問題為基礎(chǔ)（PBL）相結(jié)合的臨床教學(xué)模式 CBS聯(lián)合PBL模式要求以學(xué)生為主體、以問題為中心，教師利用真實(shí)病例進(jìn)行引導(dǎo)和啟示，讓學(xué)生將所學(xué)理論知識聚焦于臨床實(shí)踐中，帶著問題去問診、體檢、查閱資料和分析思考，找出診治中的問題并尋找解決方法［10］。這樣可以充分調(diào)動學(xué)生的主動學(xué)習(xí)積極性，對學(xué)生的臨床綜合能力和創(chuàng)新思維具有促進(jìn)作用。此外，對肝膽胰疾病如胰頭癌出現(xiàn)的黃疸、腹痛、發(fā)熱、高血糖等臨床表現(xiàn)，教師應(yīng)注意講解患者為什么會出現(xiàn)這樣的臨床癥狀和體征，其發(fā)生機(jī)制如何；對于HCC和胰腺癌的診斷方法，包括腫瘤標(biāo)志物、增強(qiáng)CT、MRCP、ERCP、組織活檢等，教師應(yīng)全面講解其優(yōu)缺點(diǎn)和存在的問題，并從如何提高HCC和胰腺癌早期確診率的角度，介紹腫瘤分子影像學(xué)、腫瘤免疫學(xué)、腫瘤分子生物學(xué)等現(xiàn)代前沿學(xué)科的最新進(jìn)展。另外，在課堂上通過提出臨床亟須解決的問題讓學(xué)生深入思考，啟發(fā)、鼓勵(lì)和指導(dǎo)學(xué)生檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料，增加學(xué)生對轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，培養(yǎng)學(xué)生在本科生教育階段形成轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念及行為模式。

3.4 增加臨床病例討論及專題講座 結(jié)合肝膽胰疾病講課的內(nèi)容，選擇典型的臨床病例，編寫病例討論講義，在理論授課之后布置病例討論，有利于調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際和臨床思維能力。另外，根據(jù)臨床診治中存在的問題，教師應(yīng)積極組織開展各種專題講座，與學(xué)生一起探討肝膽胰外科新技術(shù)、新觀點(diǎn)和研究熱點(diǎn)。例如，胰腺癌是預(yù)后最差的胃腸道腫瘤之一，大部分患者就診時(shí)已屬晚期，5年生存率小于4%；如果能早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行積極治療，5年生存率可高達(dá)25%～30%，因此更加突顯出胰腺癌早期監(jiān)測及確診的重要性［11］。通過進(jìn)行“胰腺癌的臨床危險(xiǎn)因素監(jiān)測及早期診斷最新進(jìn)展”的專題講座，拓展學(xué)生視野，使學(xué)生能夠及時(shí)獲得各種最新的臨床診治技術(shù)、方法等轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)成果，增強(qiáng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的認(rèn)識。

3.5 整合肝膽胰外科臨床教學(xué)課程體系 傳統(tǒng)的灌輸式的教學(xué)方法，學(xué)科之間連貫性不足，課程之間缺乏協(xié)調(diào)，致使學(xué)生學(xué)習(xí)主動性差，解決臨床實(shí)際問題的能力不強(qiáng)。這就要求在醫(yī)學(xué)教學(xué)中淡化傳統(tǒng)學(xué)科之間的界限，將外科臨床課程與基礎(chǔ)理論有機(jī)結(jié)合，以疾病為單元講授相關(guān)知識，從“以學(xué)科為中心”轉(zhuǎn)換到“以器官系統(tǒng)為中心”，圍繞疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)后等各種臨床問題展開討論式教學(xué)。例如在講解“急性化膿性膽管炎”課程時(shí)，學(xué)生不僅要掌握急性化膿性膽管炎的臨床癥狀、診斷及鑒別，了解肝臟和肝內(nèi)、外膽道的解剖，組織結(jié)構(gòu)，生理功能，更需要掌握治療原則以及各種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)等。這種系統(tǒng)性的外科臨床教學(xué)方式，更能增進(jìn)學(xué)生對基礎(chǔ)理論與臨床醫(yī)學(xué)之間銜接融合的理解，在理論層面上真正掌握轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)。

3.6 利用生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)教學(xué)方式，增強(qiáng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是一門跨專業(yè)學(xué)科，通過聯(lián)系生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究者與實(shí)踐者，加速創(chuàng)新向?qū)嵺`轉(zhuǎn)變。而生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)包含如生物信息學(xué)、影像信息學(xué)、臨床信息學(xué)和公共衛(wèi)生信息學(xué)等方面的內(nèi)容，能夠?yàn)檗D(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)提供跨越轉(zhuǎn)化障礙的基礎(chǔ)［12］。21世紀(jì)是信息爆炸的時(shí)代，特別是生物醫(yī)學(xué)信息技術(shù)發(fā)展非常迅猛，許多最新的科研成果都是最先發(fā)表在互聯(lián)網(wǎng)上。在肝膽胰外科授課過程中，可給學(xué)生介紹常用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，如美國國家醫(yī)學(xué)圖書館建立的Medline，收錄了醫(yī)藥學(xué)各學(xué)科及相關(guān)生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的文獻(xiàn)，是全球醫(yī)務(wù)工作者常用的網(wǎng)上信息資源。通過網(wǎng)絡(luò)信息資源檢索查找現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，能夠幫助學(xué)生感受最新基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)際問題結(jié)合的進(jìn)展；將生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)貫穿于肝膽胰外科臨床教學(xué)過程，能大大提高教學(xué)質(zhì)量，幫助學(xué)生更好地理解和應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)。

總之，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)作為一種新理念，旨在架起基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐的橋梁，也為醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)提出了新要求。在肝膽胰外科臨床教學(xué)中開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育，是外科臨床教學(xué)的改革方向之一，對于更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐的能力、臨床發(fā)現(xiàn)問題的能力，以及臨床創(chuàng)新思維能力具有重要的意義。

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