賈 婷 陳 玖② 楊來啟△ 李蘭蘭 化 振 吳興曲

認知行為療法對抑郁癥有效[1-2],但其對中重性抑郁癥療效不盡人意,已有國內(nèi)學者采用認知療法聯(lián)合藥物治療取得良好療效[2-3]。但傳統(tǒng)的認知行為療法費時、費力,近年來國外有了應(yīng)用較廣的短期教育性精神動力學心理治療方法梅肯鮑姆認知行為療法(CBT)[4]。已有研究報道說明,芪參復康膠囊治療抑郁癥療效肯定[5-6]。但未報道認知行為療法聯(lián)合藥物治療的療效。本研究選擇認知行為療法聯(lián)合療效肯定、副作用輕、依從性小的芪參復康膠囊[7]治療重性抑郁癥患者,并與單用芪參復康膠囊進行比較。探討認知行為療法聯(lián)合芪參復康膠囊治療抑郁癥患者的療效,以便為抑郁癥患者治療、康復、預后提供客觀且可靠的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 來自解放軍第三醫(yī)院精神科2012年1-7月住院和門診患者。入組標準：①符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(第4版)》(DSM-IV)中重性抑郁癥診斷標準;②近2周未進行抗抑郁治療或服用其他精神類藥物;③患者合作,裸視或矯正視力達到正常,均為右利手;④受試者和(或)監(jiān)護人知情同意并簽署同意書。排除標準：①腦血管病、其他腦部疾病、重大軀體疾病或其他精神障礙者;②使用精神活性物質(zhì)史者;③有嚴重的自殺傾向或精神障礙史;④妊娠、計劃妊娠或哺乳期的女性。符合入組標準的患者共62例,男32例,女30例,年齡16～48歲,平均(35.3±6.2)歲;平均受教育達(13.2±3.6)年。病程2～36(14±5)周;17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評分總分24～42(30±6)分。按隨機數(shù)字表方法分為認知行為療法合并芪參復康膠囊治療組31例(試驗組),男16例,女15例,平均(34.8±5.5)歲;平均受教育達(13.2±3.1)年,病程2～36(13±6)周,HAMD-17總分24～43(30±9)分;芪參復康膠囊治療組31例(對照組),男16例,女15例,平均(35.4±6.7)歲;平均受教育達(13.7±3.8)年,病程2～36(14±4)周,HAM D-17總分24～42(30±5)分。兩組在性別構(gòu)成、年齡、教育程度上差異不顯著(χ2=0.405,F=0.182,0.391;P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 使用中藥芪參復康膠囊(本院中藥制劑室提供,批號：060816)治療,0.2～0.6g/次,3次/d?？勺们槎唐诤喜⑿┝勘蕉款愃?不合并使用其他抗抑郁藥。

1.2.2 CBT 具體程序①通過角色扮演和想象使患者面臨一種可以引發(fā)焦慮抑郁的情景;②要求患者評價他們的焦慮抑郁水平;③教給患者察覺那些他們在壓力情景下產(chǎn)生的引發(fā)焦慮抑郁的認識;④幫助患者通過重新評價自我陳述來檢查這些想法;⑤讓患者注意重新評價后的焦慮抑郁水平。6周為1療程,分3個階段,每階段2周,每周2次,每次45min。第1階段：建立工作關(guān)系,采用開放式的方法記錄自己的具體想法、情感和行為,通過教學呈現(xiàn),蘇格拉底式詢問和有引導的自我發(fā)現(xiàn)教導患者覺察自己的內(nèi)部陳述,并且監(jiān)控這一內(nèi)部對話帶來的適應(yīng)不良行為。第2階段：采用認知應(yīng)對訓練,教給患者各種行為和認知應(yīng)對技術(shù),通過學習,患者認識到不良情緒與適應(yīng)不良的行為都是與他們的內(nèi)部對話相聯(lián)系的,使他們獲得和復述一種新的自我陳述。此階段患者還接受各種不同的行為干預,包括放松訓練、社會技能訓練、自我指導訓練。第3階段：實踐新的自我陳述,引導患者將熟練掌握的各種認知和行為應(yīng)對技能遷移到現(xiàn)實生活,并開始練習難度逐步提高的行為家庭作業(yè),為療程之后的3個月、6個月、12個月的后續(xù)和加強治療作準備。

1.3 療效標準 治療前完成HAM D-17、CGI-SI作為基線評定,并于2,4,6周各評定1次。主要療效評定標準：HAMD減分率≥75%為痊愈,≥50%為顯著進步,≥25%為進步,＜25%為無效?？傆行?(痊愈+顯著進步+進步)/總例數(shù)。次要療效評定指標為CGI-SI評分。

1.4 統(tǒng)計處理 所有統(tǒng)計計算均在SPSS17.0統(tǒng)計軟件包中進行,用t檢驗分析兩組被試年齡、教育程度差異,兩組藥物治療前后HAMD總分及減分差異和CGL評分;用方差分析治療階段間的HAMD減分差異和CGL評分;用i2檢驗兩組性別構(gòu)成、療效比較,檢驗水準為T=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 試驗組有效率(87.10%)高于對照組(74.19%),差異有統(tǒng)計學意義(i2=5.262,P＜0.01)。第2,3階段試驗組療效顯著較好,見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n=31,n(%)]

2.2 兩組患者HAMD和CGI-SI評分比較 與治療前相比,兩組患者治療后的HAMD、CGI-SI總分均顯著降低(t=6.23,4.81;P＜0.01)。兩組隨著治療階段遞增,HAMD、CGI-SI減分也顯著增加(F=3.04,3.31;P＜0.05)。治療第1、

2、3 階段,試驗組HAMD、CGI-SI減分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(t=2.03,2.88,3.11,2.00,2.13,2.34;P＜0.05),見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMD、CGI-SI減分值的比較(n=31±s)

表2 兩組患者治療前后HAMD、CGI-SI減分值的比較(n=31±s)

項 目組 別第1階段第2階段第3階段HAMD試驗組9.62±2.7516.71±4.6225.32±5.52對照組8.17±2.5311.12±4.8720.16±4.23 t2.032.883.11 P0.0460.0340.027 CGI-SI試驗組2.16±0.902.61±1.063.62±1.45對照組1.52±0.591.87±0.872.06±0.73 t2.002.132.34 P0.0480.0430.031

3 討 論

傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療抑郁癥方面有自己獨特的優(yōu)勢,在中醫(yī)郁證理論和實踐基礎(chǔ)上,運用中藥治療抑郁癥以其療效確切、副作用小和依從性好等優(yōu)點[8]越來越多地被患者接受,求治于中醫(yī)的抑郁癥患者正逐年增加。本研究結(jié)果顯示,抑郁癥患者接受認知行為療法合并芪參復康膠囊和芪參復康膠囊治療6周后臨床療效均肯定。與本研究組前期研究[5-7]一致。近40余年來,短程精神動力學心理治療逐步在臨床應(yīng)用[4],Donald Meicheabaum在Beck的認知療法基礎(chǔ),發(fā)展了CBT技術(shù),他既發(fā)展了認知療法的理論,又縮短了傳統(tǒng)認知療法的治療時間。本研究還發(fā)現(xiàn)梅肯鮑姆認知行為療法合并芪參復康膠囊治療起效快,且有效率高于單獨芪參復康膠囊治療,說明心理治療與藥物治療合并療效更佳。本研究結(jié)果顯示,兩組隨著治療階段遞增,HAMD、CGI-SI減分也顯著增加,與本研究組前期研究結(jié)果一致[5-7]。說明兩組臨床癥狀均明顯緩解,隨著時間的遞增癥狀緩解出現(xiàn)上升趨勢,短期療效肯定。CBT能使患者更有效地應(yīng)對所遇到的問題,這種可操作性強的應(yīng)對技能尤其對中重性抑郁患者有益,它降低了新應(yīng)激引發(fā)的焦慮抑郁水平,這亦可能是CBT能提高療效縮短治療時間的關(guān)鍵所在。Meicheabaum認為,不良情緒行為者缺乏適應(yīng)性認知中介,從而對自己的情緒行為缺乏積極的自我指導。重復的適應(yīng)性自我陳述,目的在于建立起積極的信念或適應(yīng)性中介,故CBT更多注重幫助患者察覺他們的內(nèi)部對話,使之認識到適應(yīng)不良的情緒和行為都與他們的內(nèi)部對話相聯(lián)系。治療過程包括教給患者做新的自我陳述進行認知重組,實踐認知矯正指導,醫(yī)生與患者一起進行角色扮演,通過模仿實際問題情景來練習自我指導和期望的行為,從這個角度看,CBT還是一種對具體情景問題有實踐意義的應(yīng)對技能。

本研究結(jié)果顯示,認知行為療法合并芪參復康膠囊在第2,3階段就顯出良好的效果,說明認知行為療法合并芪參復康膠囊治療起效快而好。本研究組認為可能是因為重性抑郁癥患者長期消極臨床癥狀及功能紊亂與患者的生理上的物質(zhì)基礎(chǔ)發(fā)生的相應(yīng)變化存在相互作用,即量變到一定程度發(fā)生了質(zhì)變,質(zhì)變后又會致使更嚴重的量變。而治療抑郁癥患者無論是單一的心理治療或藥物治療均有所缺陷。說明心理治療合并藥物治療可能是未來抑郁癥治療的一大趨勢。心理治療與藥物治療之間的作用關(guān)系有待于深入研究。然而本研究觀察例數(shù)較少,治療藥物單一,在改善不同成分的療效及長期治療療效還有待于進一步深入研究。本研究組下一步將擴大樣本量,及中藥不同的劑量上與西藥進行長期治療的前瞻性研究,為臨床有針對性的治療抑郁癥提供客觀的實驗室依據(jù)。

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