李益振 沈思紅 耿娓琴 周彤

（上海新亞藥業(yè)有限公司 上海 200042）

自2011年以來(lái)，受“基藥事件”、“毒膠囊事件”、“藥品降價(jià)”、“抗菌藥物限用”等諸多因素的影響，醫(yī)藥行業(yè)的增長(zhǎng)出現(xiàn)了不少困難，尤其是占據(jù)中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)“頭把交椅”的抗生素行業(yè)經(jīng)歷了前所未有的嚴(yán)峻考驗(yàn)?？股匦袠I(yè)的表現(xiàn)欠佳也間接拉低了醫(yī)藥行業(yè)整體的發(fā)展水平。IMS數(shù)據(jù)顯示，2012年整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)保持20.89%的增長(zhǎng)速度，同期全身性抗感染藥僅增長(zhǎng)1.86%，全身性抗生素甚至為負(fù)增長(zhǎng)（-2.23%）。

1 近兩年影響抗生素市場(chǎng)的主要政策環(huán)境

1.1 價(jià)格政策[1-2]

1.1.1 降價(jià)

在新醫(yī)改政策減輕患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)的初衷下，發(fā)改委降低藥品價(jià)格成為常態(tài)，從2005年開(kāi)始的近10年間，幾乎每年都有1～2次藥品降價(jià)，其中涉及抗生素的降價(jià)就有4次之多。但可以欣慰的看到，整體降價(jià)幅度在縮小，當(dāng)然降價(jià)的空間本身也在縮小。

抗感染藥物最近的一次大規(guī)模降價(jià)在2011年3月，整體降價(jià)幅度達(dá)到21%。其中抗生素中占比最大的頭孢菌素類，很多品種最高零售價(jià)格幾近腰斬，如頭孢替安降幅46%，頭孢噻肟降幅68%，頭孢拉定降幅41%。

1.1.2 價(jià)格管控

在國(guó)家層面，藥品連續(xù)降價(jià)的同時(shí)，對(duì)藥品各環(huán)節(jié)的價(jià)格調(diào)查和管控，從未停歇過(guò)，可謂雙拳出擊。

國(guó)家發(fā)改委先后印發(fā)、實(shí)施了多個(gè)藥品價(jià)格管控政策：2012年1月實(shí)施的《藥品差比價(jià)規(guī)則》，旨在“削平”藥品劑型、品規(guī)、包裝等方面形式上的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)；2011年11月發(fā)布的《藥品出廠價(jià)格調(diào)查辦法（試行）的通知》和2012年3月國(guó)家發(fā)改委發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)藥品出廠價(jià)格調(diào)查和監(jiān)測(cè)工作的通知》，2012年1月發(fā)布的《藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》，都是旨在通過(guò)對(duì)政府定價(jià)范圍內(nèi)的藥品的生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的價(jià)格控制，來(lái)解決藥品價(jià)格虛高問(wèn)題。

對(duì)藥品制造企業(yè)而言，實(shí)行藥品差比價(jià)、藥品出廠價(jià)調(diào)查及藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理，既有帶來(lái)“操作空間被限”、“進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)公關(guān)受阻”的影響，也對(duì)企業(yè)營(yíng)銷模式提出了挑戰(zhàn)，這種限制對(duì)底價(jià)大包銷售模式的工業(yè)企業(yè)將會(huì)造成嚴(yán)重沖擊。

1.2 “限抗令”

2011年5月原衛(wèi)生部同時(shí)發(fā)布了“關(guān)于征求《 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿） 》意見(jiàn)的函”、“關(guān)于印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（試行）》的通知（內(nèi)部征求意見(jiàn)稿）”和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，全國(guó)范圍的針對(duì)抗菌藥物的整治工作拉開(kāi)序幕。同年8月4日，國(guó)務(wù)院法制辦正式發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》。

2012年5月8日，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》以衛(wèi)生部84號(hào)令的形式正式發(fā)布，自2012年8 月1日起實(shí)施，給整個(gè)行業(yè)帶來(lái)了極大的焦慮。雖然國(guó)家層面分級(jí)管理目錄最終沒(méi)有出臺(tái)，改由各省級(jí)衛(wèi)生廳自行制定，但總體原則不變。上述文件對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的品種數(shù)、使用量、使用級(jí)別等多方面做出限制，被稱為“史上最嚴(yán)抗菌藥物管理”的新政?！掇k法》是對(duì)10余年來(lái)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的提煉和固化，其發(fā)布標(biāo)志著我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理邁入法制化、制度化軌道，為逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效機(jī)制奠定了基礎(chǔ)。

對(duì)已公布的29個(gè)省市及新疆建設(shè)兵團(tuán)的抗菌藥物分級(jí)管理目錄進(jìn)行分析（見(jiàn)表1），對(duì)比2011年衛(wèi)生部發(fā)布的120個(gè)品種目錄，青海、上海執(zhí)行最為嚴(yán)格，通過(guò)對(duì)部分品種的增減，整體數(shù)量較之減少，而黑龍江、新疆則成為目錄品種數(shù)量最多的兩個(gè)地區(qū)。從而可以看出，并非經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地區(qū)，其用藥品種越多，反而欠發(fā)達(dá)地區(qū)，抗菌藥物品種的使用情況更復(fù)雜，用藥水平并不低，或者說(shuō)更容易受到地方保護(hù)主義的影響。

對(duì)于品種的分級(jí)管理而言，各省市的共性表現(xiàn)為：非限制使用級(jí)藥品包括阿莫西林、氨芐西林、苯唑西林、芐星青霉素、呋喃妥因、呋喃唑酮、紅霉素、琥乙紅霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、克林霉素、羅紅霉素、青霉素V、頭孢氨芐、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢唑林、制霉菌素；限制使用級(jí)藥品包括：美洛西林、莫西沙星、替卡西林/克拉維酸、頭孢地尼、頭孢克肟、頭孢硫脒、頭孢美唑、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢西丁、妥布霉素；特殊使用級(jí)藥品包括：利奈唑胺、兩性霉素B、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、萬(wàn)古霉素、伊曲康唑。

1.3 招標(biāo)政策

藥品集中招標(biāo)采購(gòu)一直以來(lái)是制藥企業(yè)的心頭之痛，面對(duì)基藥招標(biāo)中的“唯低價(jià)”、二次議價(jià)的合法化，企業(yè)的生存空間越來(lái)越小。今年最牽動(dòng)醫(yī)藥企業(yè)神經(jīng)的則是基藥招標(biāo)。自2009年基藥招標(biāo)后，各省藥品中標(biāo)價(jià)格平均降幅都在40%～50%，其“唯低價(jià)中標(biāo)”的宗旨造成藥品價(jià)格倒掛，而唯一不受降價(jià)“脅迫”的則是中成藥的獨(dú)家品種。圍繞2013年3月15日晚發(fā)布的2012版基藥目錄的招標(biāo)，將成為下階段基藥招標(biāo)的重頭戲。

表1 2012年各地抗菌藥物分級(jí)管理目錄

按照今年4月末全國(guó)藥政大會(huì)的精神，各省基藥招標(biāo)應(yīng)當(dāng)參照采納了質(zhì)量分層的“北京模式”。而5月17日江西基藥招標(biāo)的定調(diào)是基藥品種“不分質(zhì)量層次”，在招標(biāo)時(shí)統(tǒng)一采用國(guó)家發(fā)改委對(duì)該品種的限價(jià)投標(biāo)，不根據(jù)質(zhì)量層次劃分價(jià)格檔次。江西和北京模式產(chǎn)生的矛盾，意味著地方層面對(duì)新一輪基藥招標(biāo)存在截然不同的態(tài)度。對(duì)眾多藥企而言，最為擔(dān)憂的降價(jià)大旗仍然“屹立不倒”。

2 抗生素市場(chǎng)的發(fā)展趨勢(shì)

多年來(lái)，醫(yī)藥市場(chǎng)已形成了抗感染藥物領(lǐng)先，消化道及新陳代謝藥物、心血管藥物隨后的格局。IMS統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，隨著國(guó)家對(duì)抗菌藥物臨床限用等措施的實(shí)施，2011年至今抗感染藥物的增長(zhǎng)率始終低于整體市場(chǎng)，與心血管系統(tǒng)藥物等20%以上的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)相比，抗感染類藥物保持平穩(wěn)、低速增長(zhǎng)幾成定局。

2.1 限抗令下的抗生素市場(chǎng)

IMS醫(yī)院用藥數(shù)據(jù)顯示，2011年全國(guó)醫(yī)院用藥金額增速僅為17.04%，創(chuàng)近年新低，比上年減少了4.8個(gè)百分點(diǎn)；同期抗感染類藥物的增速由2010年的17.18%下滑到2011年的0.69%；同期全身性抗生素藥品的增速由2010年的16.82%下降到2011年的-1.97%。

進(jìn)入2012年，醫(yī)院用藥金額增幅“減速”狀況得以修正，增幅達(dá)20.89%，較上年增加近4個(gè)百分點(diǎn)；同期抗感染類藥物的增幅亦較上年增加1個(gè)百分點(diǎn)達(dá)到1.86%；但同期的全身性抗生素藥品仍未擺脫“負(fù)增長(zhǎng)”困境，同比跌幅達(dá)2.23%?？梢?jiàn) “限抗令”對(duì)整個(gè)抗生素市場(chǎng)的影響毋庸置疑。而除抗感染藥物外，其他主要大類藥品與整體用藥同比增速均在20%以上，用藥金額增幅均顯著高于 2011 年全年水平，顯示終端用藥需求依然旺盛（見(jiàn)表2）。

表2 2010-2012年全國(guó)醫(yī)院用藥主要類別年增長(zhǎng)率（%）

總體上，近幾年全國(guó)醫(yī)院用藥的復(fù)合增長(zhǎng)率維持在20%左右，這一趨勢(shì)在今后幾年仍將持續(xù)。鑒于抗生素臨床限用，抗感染藥物的市場(chǎng)增長(zhǎng)處于落后于整體市場(chǎng)發(fā)展水平的弱勢(shì)狀態(tài)，近2年都在1%的低位徘徊，抗生素市場(chǎng)的增長(zhǎng)更加慘烈，連續(xù)2年負(fù)增長(zhǎng)。預(yù)計(jì)未來(lái)幾年抗生素市場(chǎng)仍將增長(zhǎng)乏力，無(wú)法超越個(gè)位數(shù)增長(zhǎng)的發(fā)展水平。

根據(jù)IMS醫(yī)院用藥金額統(tǒng)計(jì)，在抗生素藥物中，頭孢菌素類藥物始終保持著50%以上的穩(wěn)定市場(chǎng)份額，且呈逐年上升態(tài)勢(shì)，從2005年的51.12%一路遞增到2011年的57.07%，2012年略微調(diào)整至56.77%的份額。2012年頭孢類藥物與青霉素類藥物合計(jì)市場(chǎng)份額達(dá)到70%（見(jiàn)表 3）。

表3 全國(guó)醫(yī)院用藥全身性抗生素主要子類別歷年份額變化（%）

頭孢菌素類抗生素中的第二代和第三代頭孢菌素已成為我國(guó)臨床終端常用藥物的中堅(jiān)力量，其市場(chǎng)地位短期內(nèi)尚難以動(dòng)搖。此外，口服頭孢因保持著高于抗生素整體市場(chǎng)的增長(zhǎng)率而備受關(guān)注。

2.2 “限抗令”下醫(yī)院抗生素用藥的結(jié)構(gòu)變化

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)院用藥的結(jié)構(gòu)發(fā)生很大變化。首先，抗生素品種在醫(yī)院用藥的排名已大不如前，2011年醫(yī)院用藥前20位中有6個(gè)抗生素品種，2012年僅僅剩下3個(gè)品種，除了左氧氟沙星仍舊堅(jiān)挺外（但排名已大不如前，從2009年的第6位跌到了2012年的第12位），頭孢菌素類品種只有頭孢西?。ǖ?5位）和頭孢硫脒（第17位）；其次，抗腫瘤藥近年來(lái)一直是多西他賽、紫杉醇兩大品種左右市場(chǎng)，今后幾年里也不會(huì)有很大改變；再次，消化系統(tǒng)藥物原來(lái)是奧美拉唑穩(wěn)坐醫(yī)院用藥頭把交椅，但現(xiàn)在泮托拉唑后來(lái)居上，心血管的市場(chǎng)上銀杏制劑、前列地爾及抗凝藥氯吡格雷表現(xiàn)不俗。

2012年IMS醫(yī)院用藥排名前20位的抗生素品種中（見(jiàn)表4），左氧氟沙星仍排在第一位，頭孢西丁、頭孢硫脒和頭孢呋辛分列第二、三、四位，這3個(gè)品種是抗生素20強(qiáng)中增長(zhǎng)最快的品種，頭孢西丁、頭孢硫脒2008-2012年復(fù)合增長(zhǎng)率超過(guò)30%，而頭孢呋辛2012年增長(zhǎng)率達(dá)到34.51%。前幾年排名靠前的頭孢米諾、氨曲南、頭孢孟多等2012年用藥金額均出現(xiàn)大幅下跌，跌幅甚至超過(guò)30%，原因是這三個(gè)品種在各地分級(jí)目錄中或是列入了特殊使用類或是未進(jìn)入目錄?？梢?jiàn)分級(jí)管理對(duì)臨床用藥結(jié)構(gòu)影響之大。

表4 2010-2012年全國(guó)醫(yī)院抗生素用藥排名前20位藥品

以2011年衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物分級(jí)管理目錄》為依據(jù)，分析臨床用藥數(shù)據(jù)，“限抗令”對(duì)抗生素的巨大影響清晰可見(jiàn)。不同分類級(jí)別的抗生素之間已經(jīng)拉開(kāi)了明顯的距離（見(jiàn)表5），限制使用類藥物成為醫(yī)院抗生素用藥的主力軍，非限制使用類則成為增長(zhǎng)最快的藥物。

2011-2012年，在整體抗生素增長(zhǎng)下跌的態(tài)勢(shì)下，非限制使用類抗生素12.84%的增幅顯得異常耀眼，限制使用類抗生素亦扭跌為增，特殊使用類和未在目錄品種，跌勢(shì)愈發(fā)明顯。

表5 醫(yī)院抗生素用藥中不同級(jí)別藥品的比重及增長(zhǎng)情況

3 限抗令對(duì)抗生素企業(yè)的影響

抗生素臨床限用政策對(duì)抗生素產(chǎn)業(yè)的影響是空前的，加上基藥抗生素品種招標(biāo)價(jià)格一路走低，以及原料藥低迷行情，以抗生素產(chǎn)品為主營(yíng)業(yè)務(wù)的企業(yè)，紛紛出現(xiàn)利潤(rùn)下滑。從上市公司報(bào)表看，抗生素制藥企業(yè)的整體業(yè)績(jī)?cè)诨瘜W(xué)制藥板塊處于明顯落后的位置。

縱觀主要抗生素類上市公司2011年年度業(yè)績(jī)報(bào)告，清晰顯示出因原材料成本和動(dòng)力成本不斷上升、同質(zhì)化惡性競(jìng)爭(zhēng)、基藥招標(biāo)、政策性藥品降價(jià)、抗生素限用等行業(yè)政策因素的影響，抗生素類藥企普遍遭遇運(yùn)營(yíng)質(zhì)量的“滑鐵盧”。而到了2012年，各主要抗生素類上市公司的業(yè)績(jī)?nèi)晕春棉D(zhuǎn)，表明抗生素行業(yè)所處的市場(chǎng)環(huán)境和政策環(huán)境依然嚴(yán)峻，抗生素的“寒冬”仍在持續(xù)（見(jiàn)表6）。

表6 2011-2012年主要抗生素類上市公司的主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)（單位：億元）

4 分析與討論[3]

1）進(jìn)入2013年，抗生素行業(yè)的動(dòng)蕩仍在繼續(xù)，面對(duì)曾屢試屢爽的營(yíng)銷手段或顯失靈，與政府的政策談判越來(lái)越艱難且收效甚微，面對(duì)政策的“高壓”，臨床用藥的規(guī)范使用，以及藥品招標(biāo)價(jià)格持續(xù)下降的大環(huán)境，抗生素生產(chǎn)企業(yè)自身的戰(zhàn)略性調(diào)整以及運(yùn)營(yíng)質(zhì)量的提升，顯得尤為重要。

2）政策的取向?qū)⑹强刂瓶偭?，放寬品種限制，提高質(zhì)量，限制價(jià)格。而臨床上，則需要質(zhì)優(yōu)、價(jià)格合理的藥品，既能滿足不同需求、品種多樣化，又能方便臨床使用、品規(guī)簡(jiǎn)單化。政策引導(dǎo)著市場(chǎng)成長(zhǎng)的方向，中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)的屬性決定了企業(yè)必須順應(yīng)臨床的需求，重視創(chuàng)新藥物的開(kāi)發(fā)，尋找和開(kāi)發(fā)抗細(xì)菌耐藥性強(qiáng)的品種，在強(qiáng)化企業(yè)國(guó)內(nèi)市場(chǎng)“獨(dú)一性”的同時(shí)亦能提升國(guó)內(nèi)藥企的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力。這不僅符合國(guó)家對(duì)醫(yī)藥工業(yè)的總體規(guī)劃，促使中國(guó)從“醫(yī)藥大國(guó)”向“醫(yī)藥強(qiáng)國(guó)”邁進(jìn)，而且能顯著提升企業(yè)的運(yùn)營(yíng)質(zhì)量，走出國(guó)內(nèi)市場(chǎng)“低水平、同質(zhì)化”的沼澤。

3）2012年版基藥大目錄已頒布實(shí)施，新版基藥目錄擴(kuò)展為包含所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“全體版”，預(yù)計(jì)其對(duì)醫(yī)院市場(chǎng)的影響力將大大增加。追蹤分析09版基藥目錄執(zhí)行3年來(lái)的抗生素市場(chǎng)，雖然基藥抗生素僅占抗生素整體市場(chǎng)的20%左右份額，但基藥抗生素的增長(zhǎng)勢(shì)頭遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了抗生素的整體水平，未來(lái)，隨著新版基藥目錄的全面實(shí)施和全流通，這種態(tài)勢(shì)將愈加明顯。對(duì)藥企而言，隨著基藥外圍市場(chǎng)的萎縮，欲在基藥市場(chǎng)以外尋找基藥品種的機(jī)會(huì)變得越來(lái)越困難?；幤贩N必須直面基藥招標(biāo)，以價(jià)換量已成必然趨勢(shì)。

[1] 干榮富. 我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)現(xiàn)狀及行業(yè)發(fā)展探討[J]. 中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)雜志, 2013, 44(1): 101-105.

[2] 徐培紅, 干榮富. 政策與制度始終左右著醫(yī)藥市場(chǎng)——暨2012年樣本醫(yī)院用藥分析[J]. 上海醫(yī)藥, 2013, 34(9): 32-36.

[3] 耿娓琴. 抗菌藥物分級(jí)管理下企業(yè)生存之道[J]. 中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)雜志, 2013, 44(1): 106-109.