劉保一，趙德偉，郭 林，楊 磊，王本杰，傅維民

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，遼寧大連116001）

·論 著·

關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下髓芯減壓術(shù)治療早期股骨頭壞死的研究

劉保一，趙德偉，郭 林，楊 磊，王本杰，傅維民

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，遼寧大連116001）

目的分析關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下髓芯減壓術(shù)治療早期股骨頭壞死的療效。方法選取2008年3月—2009年5月股骨頭壞死患者32例（40髖），隨機(jī)分為對(duì)照組即傳統(tǒng)髓芯減壓組15例（20髖），試驗(yàn)組即關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下髓芯減壓組17例（20髖），比較術(shù)前術(shù)后Harris評(píng)分，進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，并分析隨訪數(shù)據(jù)。結(jié)果術(shù)后隨訪42～58個(gè)月，平均48.7個(gè)月。未見感染、股骨近端骨折以及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后Harris評(píng)分分別為（79.6±7.3）、（73.5±6.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組和對(duì)照組臨床成功率分別為80.0％（16/20）、65.0％（13/20）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下髓心減壓術(shù)能夠有效地清除壞死骨組織，達(dá)到有效治療早期股骨頭壞死的目的。

股骨頭壞死；減壓術(shù)，外科；關(guān)節(jié)鏡檢查

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femeral head，ONFH）是臨床常見疾病，近些年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。由于股骨頭壞死病理過程復(fù)雜，如果患者早期未得到及時(shí)有效的治療，股骨頭將會(huì)塌陷，關(guān)節(jié)間隙狹窄，最后導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎，使患者髖關(guān)節(jié)功能障礙而致殘［1］。對(duì)于股骨頭壞死早期的治療現(xiàn)仍屬難題，病因多由酗酒、激素及創(chuàng)傷引起，出現(xiàn)癥狀的患者如果不給予有效治療，股骨頭會(huì)在短時(shí)間內(nèi)

出現(xiàn)塌陷而造成骨關(guān)節(jié)炎。由于股骨頭壞死青壯年多發(fā)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的遠(yuǎn)期效果不夠理想，所以采用保存股骨頭、防止塌陷、恢復(fù)功能的手段治療是非常必要的。臨床上主要采取髓芯減壓的手術(shù)方式治療早期股骨頭壞死，可延緩壞死的病程。近些年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在髓芯減壓的基礎(chǔ)上，不斷改良手術(shù)方法，以提高髓芯減壓術(shù)的治療效果。我院在2008年3月—2009年4月采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下髓芯減壓術(shù)治療股骨頭壞死早期病例17例（20髖）與傳統(tǒng)髓芯減壓治療股骨頭壞死早期病例15例（20髖）進(jìn)行療效對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：早期ONFH患者32例（40髖），男性18例，女性14例；年齡25～48歲，平均36.5歲。其中酒精性10例（14髖），激素性13例（16髖），外傷性5例（5髖），原因不明4例（5髖）；術(shù)前髖國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)（Association Research Circulation Osseous，ACRO）分期Ⅰ期29髖，Ⅱ期11髖；將32例（40髖）患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組（關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下髓芯減壓組）17例（20髖）和對(duì)照組（傳統(tǒng)髓芯減壓組）15例（20髖）。

1.2 手術(shù)方法：①對(duì)照組患者行傳統(tǒng)髓芯減壓術(shù)治療。麻醉成功后，患者取平臥位，患髖墊高，行2～3cm外側(cè)正中縱切口，沿纖維分開闊筋膜，于大轉(zhuǎn)子下1.5cm處C型臂監(jiān)視下沿股骨頸中軸鉆入導(dǎo)針到股骨頭下0.5cm，空心鉆沿導(dǎo)針鉆入后，取出空心鉆中骨髓標(biāo)本作病理檢查。再用一長(zhǎng)柄刮匙插入隧道內(nèi)搔刮，邊搔刮邊轉(zhuǎn)動(dòng)刮匙，以便更加徹底清除死骨，最后將空心鉆內(nèi)取出的正常骨組織條回植入減壓孔道。②試驗(yàn)組關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下髓芯減壓術(shù)。應(yīng)用傳統(tǒng)髓芯減壓術(shù)式，空心鉆鉆入壞死區(qū)后，利用髓芯減壓孔道，建立工作通道，置入關(guān)節(jié)鏡工作套管。清理股骨頭壞死組織，至可見骨道壁有滲血后，回植空心鉆內(nèi)正常骨組織條。

1.3 療效評(píng)價(jià)：患者分別于術(shù)后15d、3個(gè)月和6個(gè)月以及每年行常規(guī)雙髖X線片、MRI及髖關(guān)節(jié)功能檢查，判斷術(shù)后髖關(guān)節(jié)情況，并進(jìn)行結(jié)果評(píng)定。采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，≥80分為臨床成功；根據(jù)ARCO骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，術(shù)后分期穩(wěn)定為影像學(xué)成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后均獲隨訪42～58個(gè)月，平均48.7個(gè)月。未見感染、股骨近端骨折和血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分分別為（43.1±2.5）、（42.8±2.6）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.919，P＞0.05）。試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分分別為（79.6±7.3）、（73.5±6.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.848，P＜0.05）。說明試驗(yàn)組臨床效果優(yōu)于對(duì)照組。2組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說明關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下髓芯減壓和傳統(tǒng)髓芯減壓對(duì)治療早期股骨頭壞死均有效果。

試驗(yàn)組和對(duì)照組臨床成功率分別為80.0％（16/20）、65.0％（13/20），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.129，P＞0.05）?？赡芘c2組患者例數(shù)少有關(guān)。

3 討 論

ONFH發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)，其發(fā)病原因至今未明。ONFH是創(chuàng)傷等原因?qū)е碌墓晒穷i骨折最為常見的并發(fā)癥之一，其診治仍是骨科醫(yī)師關(guān)注的難點(diǎn)，近年來多項(xiàng)新技術(shù)用于治療股骨頸骨折以提高其診治效果，降低ONFH等并發(fā)癥發(fā)生率［2-7］。除創(chuàng)傷外，長(zhǎng)期飲酒、過量服用激素等亦是ONFH的常見誘因。股骨頭壞死修復(fù)過程復(fù)雜，如果未給予有效的干預(yù)，股骨頭塌陷可能非常大，導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎，進(jìn)而影響髖關(guān)節(jié)功能，多數(shù)患者最終需要行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。中青年ONFH患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的長(zhǎng)期療效不佳，原因在于患者日?；顒?dòng)量較大，對(duì)關(guān)節(jié)磨損較多，關(guān)節(jié)的使用壽命相對(duì)減小，一生可能需行2次或更多次的關(guān)節(jié)置換，給社會(huì)和患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)和身心負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)ONFH的治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，防止塌陷，延長(zhǎng)自身股骨頭的壽命，推遲髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間［8-9］。ONFH早期非手術(shù)治療療效不肯定。Mont等［10］認(rèn)為，早期ONFH手術(shù)治療有一定優(yōu)勢(shì)，可降低股骨頭髓腔內(nèi)壓力，清除壞死組織，防止其進(jìn)一步塌陷，并促進(jìn)其血運(yùn)重建及恢復(fù)。

髓芯減壓術(shù)用于治療股骨頭壞死已有30多年歷史，通過髓芯鉆孔降低骨內(nèi)高壓，從而打破骨內(nèi)高壓與骨髓微循環(huán)和造血組織等病理改變互為因果所致惡性循環(huán)，使骨內(nèi)環(huán)境達(dá)到新的平衡。傳統(tǒng)髓芯減壓術(shù)主要應(yīng)用直徑為6～8mm的環(huán)鉆或鉆頭，導(dǎo)

致鉆孔區(qū)直徑較大，容易導(dǎo)致股骨近端和頭內(nèi)力學(xué)強(qiáng)度下降，不易進(jìn)行粗鉆孔的多孔減壓，致使減壓位置單一，難以達(dá)到骨壞死部位的充分減壓；改良的髓芯減壓術(shù)應(yīng)用直徑2～3mm的細(xì)鉆多孔減壓，可以達(dá)到壞死部位而且對(duì)股骨近端和頭內(nèi)力學(xué)強(qiáng)度影響不大，但是無法徹底清除壞死骨，影響療效。

關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下髓芯減壓術(shù)治療早期股骨頭缺血性壞死具有徹底刮除病灶的優(yōu)點(diǎn)。通過骨隧道在關(guān)節(jié)鏡直視下放大觀察，可清晰辨別白色硬化骨、棕褐色死骨、脂肪肉芽組織與正常骨組織。刮匙可以有針對(duì)性地刮除病灶，避免清除過多正常骨組織，直至骨洞周壁之骨結(jié)構(gòu)正?；蚪咏?，此時(shí)股骨頭及附近骨洞周壁多可見活動(dòng)滲血，從而有效地改善骨床的血液循環(huán)，為植骨塊創(chuàng)造更好的局部血運(yùn)條件。鉆孔時(shí)穿透了軟骨下骨硬化區(qū)，使股骨頭與血供豐富的股骨轉(zhuǎn)子部相通，有利于血管沿隧道長(zhǎng)入股骨頭，促進(jìn)股骨頭修復(fù)。

本研究利用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下髓芯減壓術(shù)治療早期股骨頭壞死，臨床療效和影像學(xué)評(píng)價(jià)均好于傳統(tǒng)髓芯減壓術(shù)，可能原因?yàn)榍宄拦菑氐祝欣谘\(yùn)重建，有利于術(shù)后股骨頭修復(fù)；在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下鉆孔減壓，可有效防止關(guān)節(jié)軟骨面穿透?jìng)??？傊?，采取關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下股骨頭髓芯減壓術(shù)能有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，延緩病情發(fā)展，是一種比較好的治療方法。

［1］趙德偉，胡永成.成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（2012年版）［J］.中華骨科雜志，2012，32（6）：606-610.

［2］涂鵬發(fā)，包超恩，李永犇，等.計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航熱塑膜系統(tǒng)定位固定股骨頸骨折的可行性研究［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（9）：1093-1094.

［3］張文治，韓曉軍，張長(zhǎng)青，等.股骨頭干互動(dòng)三維閉合復(fù)位技術(shù)在難復(fù)位型股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（3）：352-354.

［4］李智勇，陳偉，王海立，等.股骨頸骨折手術(shù)方法選擇的量化標(biāo)準(zhǔn)及其臨床應(yīng)用［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32（2）：222-224.

［5］CHENW，LI Z，SU Y，et al.Garden typeⅠfractures myth or reality？A prospective study comparing CT scans with X-ray findings in Garden typeⅠfemoral neck fractures［J］.Bone，2012，51（5）：929-932.

［6］SU Y，CHEN W，ZHANG Q，et al.An irreducible variant of femoral neck fracture：aminimally traumatic reduction technique［J］.Injury，2010，42（2）：140-145.

［7］LIU YJ，XU B，LI ZY，et al.Quantitative score system for the surgical decision on adult femoral neck fractures［J］. Orthopedics，2012，35（2）：e137-143.

［8］ZHAO DW，CUIDP，WANG BJ，et al.Treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head with autologous implantation of bonemarrow-derived and cultured mesenchymal stem cells［J］. Bone，2012，50（1）：325-330.

［9］ZHAO D，CUID，LU F，et al.Combined vascularized iliac and greater trochanter graftings for reconstruction of the osteonecrosis femoral head with collapse：reports of three cases with 20 years follow-up［J］.Microsurgery，2012，32（7）：546-551.

［10］MONT MA，ZYWIEL MG，MARKER DK，et al.The natural history of untreacted asymptomatic osteonecrosis of the femoral head［J］.JBone Joint Surg Am，2010，92（12）：2165-2170.

（本文編輯：趙麗潔）

OUTCOME OF CORE DECOMPRESSIONW ITH ARTHROSCOPY IN TREATING EARLY-STAGE OSTEONECROSISOF FEMERAL HEAD

LIU Baoyi，ZHAO Dewei，GUO Lin，YANG Lei，WANG Benjie，F(xiàn)UWeimin
（Department of Orthopedics，Dalian University Affiliated Zhongshan Hospital，Liaoning Procince，Dalian 116001，China）

Objective The analysiswas performed in the effect of the core decompression with arthroscopy for early-stage osteonecrosis of the femeral head.MethodsWe selected 32 cases（40 hips）who were osteonecrosis of the femeral head patients in our hospital during the period of diagnosis and treatment from March 2008 to May 2009.The patients were randomly divided into core decompression group，15 cases（20 hips）and core decompression with arthroscopy group，17 cases（20 hips）.The preoperative and postoperative Harris scores and imagings of two groups postoperative Harris scoring，and imaging were compared.ResultsAll the patients received follow-up 42-58 months，an average of48.7 months.No infection，proximal femoral fractures and vascular complications such as nerve damage occurred.Postoperative Harris scores in experimental group and control group showed significant difference，（79.6±7.3）scores and（73.5±6.2）score（sP＜0.05）.The clinical success rates of two groupswere respectively 80.0％（16/20）and 65.0％（13/20）.ConclusionThe core decompression with arthroscopy can effectively remove necrotic tissue.The clinical effect is good for early-stage osteonecrosis of the femeral head.

femur head necrosis；decompression，surgical；arthroscopy

R681.8

A

1007-3205（2013）03-0646-03

2013-04-15；

2013-05-10

劉保一（1981-），男，吉林遼源人，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事關(guān)節(jié)外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.010