趙艾華，李淑先，劉 薇，雍芳芳，賈慧群，李 超

（河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011）

·病例報告·

手術(shù)中輸血致過敏性休克1例

趙艾華，李淑先，劉 薇，雍芳芳，賈慧群，李 超

（河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011）

過敏反應；輸血；麻醉，全身

患者，女性，59歲，身高165cm，體質(zhì)量63kg。主因右肩胛區(qū)疼痛10個月，發(fā)現(xiàn)右肩胛區(qū)腫物1個月入院。入院診斷為“右側(cè)肩胛區(qū)軟組織腫物”，擬在全麻下行右側(cè)肩胛區(qū)巨大軟組織腫物擴大切除術(shù)。既往史，8年前行甲狀腺次全切除術(shù)，既往有“支氣管哮喘”病史，未經(jīng)正規(guī)治療，勞累及受涼時易誘發(fā)氣短、喘息癥狀，患者自訴有遲發(fā)性青霉素過敏史，無輸血史。術(shù)前病情評估一般情況好，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會Ⅱ級，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）118g/L。

入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏氧飽和度（oxygen saturation with pulse oximetry，SpO2），經(jīng)左橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（invasive blood pressure，IBP），血壓135/64mmHg，心率（heart rate，HR）80次/min，SpO296％。開放靜脈輸入復方氯化鈉注射液，麻醉誘導依次靜脈注射舒芬太尼30μg、丙泊酚130mg、羅庫溴銨50mg，氣管插管成功后連接麻醉機行機械通氣。術(shù)中采用七氟醚吸入，瑞芬太尼持續(xù)靜脈滴注，順式阿曲庫銨間斷靜脈滴注來維持麻醉。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管輸入羥乙基淀粉溶液，術(shù)中血壓維持在100～120/60～80mmHg，HR在60～80次/min，SpO2100％。手術(shù)進行約30min，測動脈血氣分析：pH 7.44，二氧化碳分壓（partial pressure of carbon diohide，PCO2）38mmHg，氧分壓（partial pressure of carbon dioxide，PO2）252mmHg，計算的總血紅蛋白（total hemoglobin calculation，THbc）9.0 g/dL。手術(shù)進行約75min，剝離腫物出血量約1 000mL，開始輸注B型去白懸浮紅細胞和普通冰凍血漿。輸血前給予地塞米松10mg。手術(shù)進行約3h，B型去白懸浮紅細胞6U和普通冰凍血漿500mL輸注完畢，此時手術(shù)即將結(jié)束，正在縫合皮膚，開始輸注第3袋普通冰凍血漿，麻醉醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者雙上肢出現(xiàn)散在蕁麻疹，且有增多趨勢，此時手術(shù)并無短期大量出血，考慮對普通冰凍血漿過敏，立即停止輸注普通冰凍血漿，靜脈給予氫化潑尼松10mg、葡萄糖酸鈣1g，肌內(nèi)注射苯海拉明40mg。此時血壓91/52mmHg，HR64次/min，SpO2100％。

5min后患者皮疹未見改善，血壓突然下降至60/32mmHg，HR上升至110次/min，SpO290％，立即靜脈注射去甲腎上腺素20μg，血壓未見回升，并繼續(xù)下降，HR持續(xù)增快，考慮發(fā)生了過敏性休克，即刻反復靜脈注射腎上腺素0.05mg多次，血壓上升至98/51mmHg，HR 100次/min，其間氣道壓稍有增高，達30～35cmH2O，持續(xù)約5min，查動脈血氣分析：pH 7.30，PCO252mmHg，PO273mmHg，Na+137mmol/L，K+4.1 mmol/L，Ca+1.29 mmol/L，Glu10.0mmol/L，Lac 1.4mmol/L，紅細胞比容31％，HCfffffb25.6mmol/L，TCO227.2mmol/L，細胞外液剩余堿-0.8mmol/L，剩余堿（B）-1.2mmol/L，計算的血氧飽和度（oxgen saturation cakulation，SO2c）93％，THbc 9.6g/dL。25min后手術(shù)結(jié)束，此時患者血壓121/65mmHg，HR 85次/min，SpO2100％，患者清醒，呼之睜眼，并能按指令動作，自主呼吸恢復，循環(huán)穩(wěn)定。查動脈血氣分析：pH 7.33，PCO245mmHg，PO2201mmHg，Na+139mmol/l，K+3.2mmol/L，Ca+1.17mmol/L，Glu12.0mmol/L，Lac 1.5mmol/L，紅細胞比容30％，HCO3-23.7mmol/L，TCO225.1mmol/L，紅細外液剩余堿-2.2mmol/L，剩余堿（B）-2.2mmol/L，SO2c 100％，THbc 9.3g/dL。雖然患者生命體征平穩(wěn)，但軀干及四肢仍有大片蕁麻疹，雙眼瞼輕度水腫，為進一步觀察病情，保證患者的生命安全，帶氣管導管轉(zhuǎn)入ICU行進一步治療。術(shù)后第1天隨訪患者，患者已于術(shù)后18h拔除氣管導管，生命體征平穩(wěn)，全身皮疹已消退，轉(zhuǎn)回骨科病房，14d后順利出院。

討 論輸血是臨床中搶救大出血常用的治療措施，但輸血可引起發(fā)熱、過敏反應、溶血及輸血相關性急性肺損傷等［1］。據(jù)臨床統(tǒng)計，輸血引起的過敏反應約占輸血反應的1％，主要由于血液的異體蛋白質(zhì)形成完全抗原而致敏，也可能供血內(nèi)含有使受血者致敏的物質(zhì)，當輸入后即可引起過敏反應；其次是由于受血者血液循環(huán)內(nèi)有IgA抗體，與輸入體內(nèi)的IgA發(fā)生抗原反應致肥大細胞、嗜酸性粒細胞釋放5-羥色胺、緩激肽等致敏物質(zhì)引起。

輸血引起的過敏反應雖然少見，但可給患者帶來不良后果，甚至引起過敏性休克，不及時救治，將導致死亡等嚴重后果［2］。而患者在全麻手術(shù)狀態(tài)下發(fā)生因輸血導致的過敏性休克時，其癥狀和體征又極易被掩蓋、忽視和混淆。本例全麻患者因輸血導致過敏性休克的診斷依據(jù)為：在無短期大量出血也沒有給予任何藥物的情況下，全麻患者在輸血過程中突然出現(xiàn)明顯的過敏性皮疹、氣道壓力升高及頑固性低血壓，而此種低血壓僅對腎上腺素有反應可判斷發(fā)生了過敏性休克。

本例過敏性休克搶救成功的體會是：①細心嚴密的監(jiān)測。全麻下患者身體覆蓋大量無菌單，僅暴露手術(shù)部位，過敏癥狀極易被掩蓋［3-4］，本例過敏的表現(xiàn)就是麻醉醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)過敏性皮疹從而引起警惕，橈動脈直接測壓又及時反映血壓的變化，為盡早搶救贏得了時間［5］。②快速準確的判斷。排除其他誘因的突然的頑固性低血壓，對普通升壓藥物沒反應而腎上腺素有效，要想到輸血過敏反應，再加之皮膚的過敏性表現(xiàn)，應果斷停止輸血；③全面及時的處理。?腎上腺素是治療過敏性休克的首選藥物，其作用是增加心肌收縮力，增加外周血管阻力，升高血壓，同時由于毛細血管的收縮流經(jīng)毛細血管的血液減少，可以減少組織間外滲，可反復多次應用；?應用激素可以穩(wěn)定細胞膜，減輕細胞水腫及水分的組織間外滲；?苯海拉明抑制組織胺反應；?鈣劑可增強毛細血管致密度及抑制過敏反應且可以對抗庫血中的高鉀；?補液，快速的晶體液和膠體液的輸入可以快速擴容，補充由于水分的組織間外滲減少的血容量；?糾酸，碳酸氫鈉可以堿化血液糾正酸中毒，近年文獻報道大量輸注庫血并未出現(xiàn)酸中毒，本例患者血氣分析提示呼吸性酸中毒為主，改善通氣后血氣好轉(zhuǎn)，故未使用碳酸氫鈉，通過全面實施對心腦腎重要臟器的保護，使搶救獲得成功。

［1］林風茹，王藏海，姚爾固.輸血相關性急性肺損傷［J］.河北醫(yī)科大學學報，2001，22（4）：243-244.

［2］陳金美，李春華，任艷麗.輸血所致過敏反應的臨床分析［J］.北京醫(yī)學，2010，32（5）：405-406.

［3］胡凱謙，華麗，何斌.全身麻醉中過敏性休克并持續(xù)低血壓1例［J］.四川醫(yī)學，2011，32（7）：1146.

［4］蒲虹，康焰，鄧麗靜，等.麻醉誘導致過敏性休克并持續(xù)性低血壓一例［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26（7）：641-642.

［5］王妍心，閆爭強.手術(shù)中輸血致20例過敏性休克的臨床分析［J］.中國民康醫(yī)學雜志，2006，18（1）：41-42.

（本文編輯：劉斯靜）

R457.1

C

1007-3205（2013）06-0670-03

2013-01-15；

2013-01-28

趙艾華（1970-），女，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事臨床麻醉藥理學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.018