何軍鋒，黃惠勇

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410007）

肥胖癥與糖尿病、高血壓、高血脂及心臟病密切相關(guān)，已成為人類健康最為關(guān)注的問題，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，都面臨著日益增加的肥胖癥嚴(yán)重挑戰(zhàn)[1]。

1 中醫(yī)對(duì)肥胖癥的認(rèn)識(shí)

1.1 肥胖癥的分類

中醫(yī)對(duì)肥胖癥的認(rèn)識(shí)有著悠久的歷史。中醫(yī)學(xué)對(duì)肥胖的最早分型始見于《內(nèi)經(jīng)》，即“膏人”、“脂人”和“肉人”。膏人，“縱腹垂腴”、“皮緩”，當(dāng)屬腹部脂肪之肥；脂人，“雖脂不能大”、“腘肉堅(jiān)，皮滿”，該型形體肥胖但勻稱；肉人，“皮肉不相離”、“身體容大”，以肌肉之肥為主?？梢?，現(xiàn)在所說的肥胖癥更多的是指膏人和脂人[2]。

1.2 病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為肥胖癥的病因主要與稟賦異常、飲食不節(jié)、過度安逸和情志失調(diào)有關(guān)，《素問·通評(píng)虛實(shí)論》就指出：“肥貴人，則高粱之疾也?！薄端貑枴て娌≌摗氛f“必?cái)?shù)食甘美而多肥也?！彼巍钍垮度数S直指方》指出：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰……故肥人多寒濕?！痹ぶ斓は兜は畏ㄐ囊分惺状翁岢隽恕胺拾兹硕嗵禎瘛?、“肥白之人，沉困怠惰是氣虛”的觀點(diǎn)，后世醫(yī)家對(duì)此也多加以引證發(fā)揮，形成了中醫(yī)學(xué)肥胖癥機(jī)“氣虛痰濁”的特有理論，并得到后世醫(yī)家的贊同：如明·虞傳《醫(yī)學(xué)正傳·瘡瘍》就明確指出：“肥人大概是氣虛挾痰?！鼻濉ど蚪瘀棥峨s病源流犀燭》則稱：肥盛之人“實(shí)為肥盛氣衰”。

雖然氣虛痰濁是重要的病機(jī)，但腎虛同樣是肥胖癥的重要病機(jī)?！澳I為先天之本”，“脾為后天之本”。先天滋后天，后天養(yǎng)先天。先天不足，后天失養(yǎng)，損及腎本，脾虛不足，不能運(yùn)化水谷精氣充養(yǎng)于腎。腎精虧損，腎氣虛弱，水液蒸騰氣化不利，水濕泛濫，肌膚臃腫。此外，腎虛無力助脾化生精微，加之貪食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，加重脾腎功能失調(diào)，濕聚脂積，氣血瘀阻，最終痰濕瘀阻留滯周身肌膚之間、腹膜之中及臟腑之內(nèi)，肥胖癥生。因此，《類纂》曰：“谷氣勝元?dú)猓淙朔识粔?；元?dú)鈩俟葰?，其人瘦而壽”，《百病良方》更是明確指出：“肥胖乃真元之氣不足?！币虼?，肥胖雖病位在脾，根源卻在腎。綜上所述，基于腎主生殖，為先天之本和諸虛之本，與稟賦密切相關(guān)，以及腎主水，為痰濁之根的理論，從腎展開對(duì)肥胖癥的研究，有著深刻的理論基礎(chǔ)和臨床報(bào)道[3]。

2 肥胖癥的現(xiàn)代科學(xué)認(rèn)識(shí)

2.1 基于腦功能異常的肥胖癥病機(jī)

近年來肥胖癥研究最重要的成果是將發(fā)病機(jī)制的重點(diǎn)指向腦，腦對(duì)機(jī)體能量的感知和能量分配的錯(cuò)誤導(dǎo)致肥胖的產(chǎn)生[4]。其中，下丘腦神經(jīng)肽Y（NPY）、Agouti 相關(guān)蛋白（AgRP）、阿片促黑色素原（POMC）、可卡因-安他非明轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)肽（CART）是大腦調(diào)節(jié)食欲和機(jī)體能量代謝活動(dòng)最重要的神經(jīng)肽；以NPY/AgRP 和POMC/CART 為代表的促進(jìn)和抑制攝食的神經(jīng)肽構(gòu)成了下丘腦內(nèi)能量平衡的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制，神經(jīng)肽之間的平衡發(fā)生異常就會(huì)導(dǎo)致肥胖[5]；而中樞瘦素（leptin）則是觸發(fā)NPY/AgRP 和POMC/CART 神經(jīng)元活動(dòng)最重要的物質(zhì)之一[6]。

下丘腦弓狀核中的AgRP/NPY 和POMC/CART神經(jīng)元含有瘦素受體[7]。生理情況下，瘦素通過與其受體結(jié)合后激和JAK2 激酶，可使信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3）二聚體化，從而使STAT3 發(fā)揮諸多功能：進(jìn)入核內(nèi)調(diào)節(jié)相關(guān)基因的表達(dá)，下調(diào)細(xì)胞因子信號(hào)抑制因子3（SOCS3），增加POMC 表達(dá)，減少NPY 和AgRP 基因表達(dá)，抑制攝食，增加產(chǎn)熱和能量消耗增加，從而使體質(zhì)量減輕[8]。很遺憾的是，肥胖患者和動(dòng)物模型普遍都有高瘦素血癥，即所謂的瘦素抵抗[9]，使得瘦素?zé)o法發(fā)揮其正常生理作用。

腦成像技術(shù)推動(dòng)了肥胖癥機(jī)制的深入發(fā)展。研究表明，與正常體質(zhì)量者比較，肥胖患者的海馬、前扣帶回、下丘腦和前額葉容積顯著減少[10]。腦容積的減少同樣普遍存在于認(rèn)知功能損傷及阿爾茨海默病肥胖患者[11]。此外，肥胖者常伴眶額葉灰質(zhì)密度的顯著降低[12]。

2.2 肥胖癥與生殖功能異常的關(guān)系

研究表明，與正常體質(zhì)量相比，肥胖婦女有著更高的不孕率[13]。肥胖男性的精子濃度減低，活力減退及更多DNA 片斷[14]。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明，肥胖雄性大鼠與正常雌鼠交配后形成的受精卵分化緩慢，胚泡發(fā)育遲緩的特點(diǎn)[15]。以上研究表明肥胖者生殖功能的低下。

3 腎虛與肥胖癥的關(guān)系展望

腎主骨生髓，腦為髓海。腎虛導(dǎo)致髓海失養(yǎng)，似乎與肥胖癥患者腦容積減少有著密切的聯(lián)系。通過腦部微套管技術(shù)給予腦神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）能抑制食欲并增加能量消耗達(dá)到減肥的目的[16]，且動(dòng)物脂肪越多，BDNF 抗肥胖效果越強(qiáng)[17]。對(duì)肥胖者而言，BDNF 似乎有中醫(yī)補(bǔ)腎健腦功效。此外，腎主生殖，腎虛者常有生殖功能的低下，這又與肥胖癥患者生殖功能的低下不謀而和。最近的研究表明，補(bǔ)腎中藥六味地黃丸可顯著降低高脂飲食所誘導(dǎo)的肥胖，通過改善瘦素和胰島素的敏感性和降低甘油三酯來達(dá)到減肥的作用[18]。這些研究都有力地提示腎虛與肥胖癥有著密切的相關(guān)性。當(dāng)然，基于目前實(shí)驗(yàn)證據(jù)的缺乏，我們無法推測(cè)這兩者的因果關(guān)系：是腎虛導(dǎo)致肥胖癥，還是肥胖癥導(dǎo)致腎虛，或者是兩者同時(shí)發(fā)生，相伴相隨。嚴(yán)謹(jǐn)可靠的科學(xué)實(shí)驗(yàn)是回答此問題的唯一途徑，問題的解答也將為中西醫(yī)防治肥胖癥找到新的方法。

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