敖俊紅，楊蓉婭

惡性黑素瘤在美國是第六大常見腫瘤。2009 年，美國有超過8 500 例患者死于黑素瘤，且男性多見[1]。轉(zhuǎn)移性黑素瘤預(yù)后較差，中位生存期為8 ～9 個月，3 年生存率＜15%[2]。晚期黑素瘤的特點是發(fā)生廣泛皮膚損害和轉(zhuǎn)移性腫瘤，且對傳統(tǒng)治療抵抗。黑素瘤可以轉(zhuǎn)移到身體的任何部位，美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）的TMN 分期系統(tǒng)認為轉(zhuǎn)移部位和血清乳酸脫氫酶（LDH）水平可作為晚期黑素瘤患者的預(yù)后指標(biāo)[3]。遠處皮膚、皮下或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（M1a）有較好的預(yù)后；肺部轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差；而發(fā)生肺外臟器轉(zhuǎn)移或具有較高血清LDH 者預(yù)后最差（M1c）。2011 年之前，僅有達卡巴嗪和白細胞介素-2（IL-2）被批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性黑素瘤治療。隨著對黑素瘤細胞基因和惡性轉(zhuǎn)化驅(qū)動因素的分子水平的研究，大量的治療靶點被研究和開發(fā)[1]。隨著對黑素瘤患者T 淋巴細胞功能的研究，新的治療模式——免疫治療已用于晚期黑素瘤的治療，BRAF 抑制劑（vemurafenib）已在進行Ⅲ期臨床試驗，T 淋巴細胞抑制劑（ipilimumab）已被批準(zhǔn)用于Ⅳ期黑素瘤的治療。

1 手術(shù)治療

對單個的黑素瘤轉(zhuǎn)移病灶可采取手術(shù)切除方式治療。肺部黑素瘤是除遠處皮膚、皮下和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見的轉(zhuǎn)移部位。黑素瘤肺部轉(zhuǎn)移患者中位生存期是13 個月，但回顧性研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶后中位生存期可達40 個月，5 年生存率為35%[4,5]。一項前瞻性研究結(jié)果顯示，1 720 例黑素瘤肺部轉(zhuǎn)移患者中位生存期是7.3 個月，接受手術(shù)治療的患者中位生存期是19 個月，而未接受手術(shù)治療的患者為7 個月[6]。研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性生長、較長的緩解期、皮損減少、肺外轉(zhuǎn)移病灶、肺轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除等因素與生存率的改善相關(guān)。黑素瘤的胃腸道轉(zhuǎn)移也最常見，一旦確診，生存期為4 ～6 個月[7]。和肺部轉(zhuǎn)移一樣，胃腸道轉(zhuǎn)移也推薦手術(shù)切除治療，有報道手術(shù)切除后5年生存率為27%[8,9]。盡管肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除復(fù)發(fā)率為75%，但中位生存期可提高到6 ～22 個月[10]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移通常預(yù)后不良。41 例中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性黑素瘤的患者，15 例患者在開顱術(shù)后接受了后續(xù)的全腦放射線治療，與26 例未接受后續(xù)放射線治療患者相比，兩組生存率無差異。有研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性黑素瘤的患者在轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除后給予系統(tǒng)的免疫治療，其生存率明顯提高，因此有學(xué)者建議對于黑素瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移應(yīng)采用多種治療聯(lián)合應(yīng)用[11]。

2 細胞毒性化療

達卡巴嗪是一種烷化劑，1974 年被批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性黑瘤的治療。目前仍是美國FDA 批準(zhǔn)的惟一用于轉(zhuǎn)移性黑素瘤治療的細胞毒性化療藥物。研究顯示達卡巴嗪的反應(yīng)率為6%～20%，5年生存率為2%～6%。替莫唑胺（TMZ）是達卡巴嗪活性代謝產(chǎn)物，美國FDA 批準(zhǔn)用于膠質(zhì)瘤的治療，并已用于晚期黑素瘤的治療。TMZ 能通過血腦屏障，因而可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性黑素瘤的治療[12]。用于轉(zhuǎn)移性黑素瘤治療的常見聯(lián)合化療方案為順鉑、長春新堿和達卡巴嗪，即CVD 方案，20%～35%的患者有效，但與達卡巴嗪單獨治療相比，在總生存率上無明顯差異[13]。目前臨床上已用TMZ 取代達卡巴嗪。

3 生物免疫治療

細胞毒性化療藥物聯(lián)合免疫治療稱為生物免疫治療（biochemotherapy，BCT)，最常用的BCT 方案是CVD 聯(lián)合IL-2 和干擾素（IFN）-α-2b 治療。多中心Ⅲ期臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)，與CVD 相比 BCT方案可明顯提高患者反應(yīng)率（19.5% vs 13.8%）和中位無疾病進展生存期（4.8 個月vs 2.9 個月），但BCT 具有更嚴重的不良反應(yīng)（95% vs 73%）。白蛋白聯(lián)合紫杉醇即nabpaclitaxel 已被批準(zhǔn)用于乳腺轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者的治療。Ⅱ期臨床試驗結(jié)果顯示，白蛋白聯(lián)合紫杉醇治療轉(zhuǎn)移性黑素瘤反應(yīng)率為2.7%，中位無疾病進展生存期為3.5 個月，中位總生存期為12.1 個月[14]。對不能手術(shù)切除的Ⅳ期轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者采用白蛋白聯(lián)合紫杉醇和卡鉑治療，結(jié)果表明兩者的反應(yīng)率分別為8.8%和25.6%，中位無疾病進展生存期為4.2 個月和4.3 個月，中位總生存期為10.9 個月和11.1 個月[15]。

4 腫瘤免疫治療

4.1 IL-2

IL-2 是一種介導(dǎo)T 淋巴細胞和自然殺傷（NK）細胞之間平衡的細胞因子，可以促進T 淋巴細胞的增生與分化，在體內(nèi)外具有增強調(diào)節(jié)性T 淋巴細胞的功能。1998 年美國FDA 批準(zhǔn)IL-2 用于轉(zhuǎn)移性黑素瘤的治療，但因IL-2 毒性反應(yīng)嚴重，只限于專門治療機構(gòu)有經(jīng)驗的醫(yī)師應(yīng)用于器官功能良好的患者，其主要的不良反應(yīng)包括毛細血管滲漏綜合征，其特點是低血壓，心動過速，外周水腫，可逆的多系統(tǒng)器官衰竭和心律失常。其他毒性反應(yīng)包括發(fā)熱、瘙癢、電解質(zhì)異常、血細胞減少和凝血功能障礙[16]。研究發(fā)現(xiàn)IL-2 聯(lián)合細胞毒性化療療效較差，已有IL-2 聯(lián)合gp100：209-217（210M）肽疫苗治療轉(zhuǎn)移性黑素瘤的報道。210M 肽疫苗比天然肽與人類白細胞抗原（HLA）-A2 具有更高的親和力，具有更強的T 淋巴細胞刺激誘導(dǎo)作用。210M 聯(lián)合高劑量IL-2 治療轉(zhuǎn)移性黑素瘤，反應(yīng)率為42%[17]。Ⅲ期臨床試驗結(jié)果顯示 210M 和IL-2 治療的患者反應(yīng)率為16%，中位無疾病進展生存期為2.2 個月，中位總生存期為17.8 個月，而單獨IL-2 治療組反應(yīng)率為6%，中位無疾病進展生存期為1.6 個月，中位無疾病進展生存期為11.1個月[18]。

4.2 Ipilimumab

細胞毒T 淋巴細胞抗原4（cytotoxic T-lymphocyte antigen 4，CTLA-4）是一種阻斷T 淋巴細胞活化的抑制劑，可調(diào)節(jié)免疫激活和免疫耐受間的平衡。T 淋巴細胞活化后一過性表達CTLA-4，而CTLA-4 與APC 表面的B7 結(jié)合，抑制淋巴細胞分泌IL-2，下調(diào)IL-2 受體（IL-2R）表達，導(dǎo)致免疫耐受。ipilimumab是CTLA-4 的單克隆抗體，與CTLA-4 具有高親和力，能阻斷CTLA 與B7 結(jié)合，增強T 淋巴細胞活性。2011 年被美國FDA 批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性黑素瘤的治療[19]。217 例Ⅲ或Ⅳ期轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者給予0.3 mg/kg、3.0 mg/kg 或10 mg/kg 的ipilimumab 治療，10 mg/kg 治療組總反應(yīng)率為11.1%，3 mg/kg 治療組總反應(yīng)率為4.2%，而0.3 mg/kg 治療組總反應(yīng)率為0。ipilimumab 不良反應(yīng)包括皮炎、潰瘍性結(jié)腸炎、肝毒性、內(nèi)分泌疾患[20]。Ⅲ期臨床試驗研究中，676 例轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者給予3.0 mg/kg ipilimumab、3.0 mg/kg ipilimumab聯(lián)合210M gp100 多肽疫苗和210M gp100 多肽疫苗治療，210M gp100 多肽疫苗治療組患者生存期為6個月，而ipilimumab 治療組患者生存期為10 個月。ipilimumab 聯(lián)合210M gp100 多肽疫苗治療組患者反應(yīng)率為5.7%，ipilimumab 治療組為10.9%[21]。

4.3 調(diào)節(jié)性T 淋巴細胞的抑制劑

調(diào)節(jié)性T 淋巴細胞（regulatory T-Cell，Tregs）能高表達IL-2R α 鏈（CD25）和FOXP3 轉(zhuǎn)錄因子，抑制效應(yīng)T 淋巴細胞活化和抗腫瘤免疫。黑素瘤患者外周血和腫瘤微環(huán)境中Tregs 數(shù)量增加，Tregs 數(shù)量增加可能與臨床反應(yīng)較差具有相關(guān)性，且可能影響CD8+/ Tregs 比值。CD8+/ Tregs 比值高低與患者生存率相關(guān)[22]。ontak 是IL-2 和白喉毒素重組融合蛋白，可選擇性地消除腎細胞癌患者外周血表達IL-2R 的Tregs。研究發(fā)現(xiàn)60例Ⅳ期黑素瘤患者給予ontak治療，17%患者1 年、2 年和3 年生存率分別為40.0%、17.9%和 9.2%?？笽L-2R 單克隆抗體（賽尼哌）最初用于預(yù)防器官移植排斥反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)賽尼哌可能會抑制黑素瘤患者的Tregs 免疫，目前正在臨床試驗階段[23]。

4.4 溶瘤病毒治療

溶瘤病毒治療是通過溶瘤單純皰疹 Ⅰ型病毒產(chǎn)生系統(tǒng)抗黑素瘤免疫反應(yīng)而誘導(dǎo)殺傷腫瘤細胞。編碼人粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子的病毒直接在轉(zhuǎn)移性黑素瘤病變部位注射，病毒的溶瘤作用通過釋放腫瘤抗原，并由抗原呈遞細胞呈遞給黑素瘤特異性T淋巴細胞而實現(xiàn)。Ⅱ期臨床試驗中，難治性Ⅳ期或不能手術(shù)切除的Ⅲ期黑素瘤患者給予溶瘤病毒治療，客觀反應(yīng)率為28%，包括注射部位皮損和非注射部位內(nèi)臟腫瘤的消退。外周血和腫瘤組織活檢發(fā)現(xiàn)， 腫瘤的消退與效應(yīng)性CD8+T 細胞特異的黑素瘤相關(guān)抗原（MART-1）表達和Tregs 細胞下降相關(guān)[24,25]。早期的臨床試驗證實溶瘤病毒治療安全，僅有輕微的I級不良事件發(fā)生，如發(fā)熱及局部注射部位疼痛，數(shù)據(jù)表明溶瘤病毒治療具有一定的前景。其他病毒載體如柯薩奇病毒A21、腺病毒、Newcastle disease 病毒等正在探索研究中。

4.5 Toll 樣受體激動劑

Toll 樣受體（TLRs）是Ⅰ型跨膜蛋白，屬于IL-1R 超家族，識別侵入機體內(nèi)的微生物進而激活免疫應(yīng)答，監(jiān)視和識別各種不同的疾病相關(guān)分子模式(PAMPs)。先天免疫系統(tǒng)（巨噬細胞和樹突狀細胞）通過Toll 樣受體激活進而促進B 淋巴細胞和T淋巴細胞活化，抵抗病原菌的侵入[26]。有研究發(fā)現(xiàn)，Toll 樣受體也可介導(dǎo)抗腫瘤免疫。咪喹莫特是外用的TLR7 / 8 激動劑，被FDA 批準(zhǔn)用于病毒疣和基底細胞癌的治療。研究證實咪喹莫特可抑制淺表的黑素細胞病變[27]。腫瘤的消退與TLR 激動劑增加CD8+T 淋巴細胞浸潤有關(guān)[28]。采用咪喹莫特聯(lián)合腫瘤疫苗治療9 例惡性黑素瘤患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)44%患者有抗原特異T 淋巴細胞反應(yīng)，從而說明咪喹莫特可促進腫瘤疫苗提高機體免疫功能，是疫苗有效的佐劑。

5 靶向治療

隨著促進黑素瘤細胞增生及惡性表型的關(guān)鍵信號分子基因突變的鑒定，皮膚黑素瘤的治療取得重大進步，信號分子基因突變可作為臨床晚期黑素瘤的治療靶點。研究發(fā)現(xiàn)70%的皮膚黑素瘤患者的關(guān)鍵信號分子基因存在突變，最常見的是BRAF 基因，50%～60%皮膚黑素瘤患者有BRAF 基因突變，并已作為治療靶點成功地應(yīng)用于黑素瘤的治療。20%的皮膚黑素瘤患者有NRAS 突變[29]。1%～6%的皮膚黑素瘤患者存在CKIT 突變，且CKIT 突變患者黏膜和肢端病變幾率增加[30]。

5.1 BRAF 抑制劑

vemurafenib 是口服的BRAF 抑制劑，2011 年被FDA 批準(zhǔn)用于BRAF 突變的晚期黑素瘤患者的治療。675 例未接受其他治療的BRAF V600E 突變的轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者，給予 vemurafenib 960 mg 每日2 次口服或每3 周靜脈注射1000 mg/m2體表面積的達卡巴嗪，vemurafenib 治療組，總生存期明顯提高，客觀反應(yīng)率為48%，無疾病進展生存期為5.3 個月，6 個月生存期為84%；達卡巴嗪治療組反應(yīng)率為5%，無疾病進展生存期為1.6 個月，6 個月生存期為64%。vemurafenib 不良反應(yīng)主要包括皮膚反應(yīng)，如光敏感、皮損、瘙癢、角化過度、角化棘皮瘤和鱗狀細胞癌。其他不良反應(yīng)包括疲勞、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉等[31]。dabrafenib 是另一種口服的BRAF抑制劑，Ⅰ期臨床試驗結(jié)果顯示，10 例腦轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者給予dabrafenib 治療，9 例患者腦部轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，縮小面積為20%～100%[32]。733 例Ⅲ期或Ⅳ期BRAF 突變的黑素瘤患者給予dabrafenib 150 mg，每日2 次口服或每3 周靜脈注射1000 mg/m2體表面積的達卡巴嗪，dabrafenib 治療組患者無疾病進展生存期為5.1 個月，不良反應(yīng)主要是皮膚反應(yīng)、發(fā)熱、疲勞、關(guān)節(jié)痛和頭痛；達卡巴嗪治療組無疾病進展生存期為2.7 個月，不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、中性粒細胞減少、疲勞和乏力[33]。

5.2 CKIT 抑制劑

伊馬替尼（imatinib）是口服CKIT 抑制劑，臨床證實治療CKIT 突變的黑素瘤有效。一項Ⅱ期臨床試驗顯示，295 例轉(zhuǎn)移性黏膜、肢端、皮膚黑素瘤患者中51 例有CKIT 突變，28 例患者給予伊馬替尼400 mg，每日2 次口服，反應(yīng)率為16%，總生存期為46.3 周[34]。其他CKIT 抑制劑如達沙替尼（dasatinib）和尼洛替尼（nilotinib）對黑素瘤的治療正在臨床研究中[31]。

5.3 MEK 激酶抑制劑

CI-1040 是第一個用于臨床治療的口服MEK 抑制劑，可選擇性抑制MEK1 和MEK2，在裸鼠動物模型中發(fā)現(xiàn)CI-1040 能抑制黑素瘤細胞生長，但其生物利用度和藥物代謝較低[35]。selumetinib 是口服選擇性MEK 抑制劑，對BRAF E600 突變的黑素瘤細胞系具有抗腫瘤活性，且對黑素瘤動物模型治療有效[36]。200 例不能進行手術(shù)切除的Ⅲ期或Ⅳ期黑素瘤患者給予selumetinib 100 mg，每日2 次口服或替莫唑胺200 mg/m2體表面積，每5 天口服1 次，兩組患者在反應(yīng)率和無疾病進展生存期上無差異。不良反應(yīng)主要包括痤瘡樣皮炎、惡心、腹瀉和外周水腫[37]。

5.4 血管內(nèi)皮生長因子抑制劑

黑素瘤能產(chǎn)生高水平的血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），高水平的VEGF 與患者預(yù)后差、免疫抑制、腫瘤血管形成和腫瘤生長相關(guān)。因此，VEGF 可作為惡性黑素瘤的治療靶點。一項多中心Ⅱ臨床試驗中，25 例轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者給予15 mg/kg 的貝伐單抗，靜脈滴注每2 周1 次，同時給予每周3 次的IFNα-2B 皮下注射治療，2 周為1 個周期。第1 個周期IFNα-2B 注射劑量為5 MU/m2體表面積，以后為10 MU/m2。11 例患者因疲勞和肌肉疼痛而減少IFN 注射劑量，6 例患者發(fā)生貝伐單抗治療相關(guān)的蛋白尿，3 例發(fā)生4 級不良事件：1 例肺栓塞，1 例心肌梗死，1 例腦卒中。中位疾病無進展生存期和總生存期分別為4.8 個月和17個月[38]。一項前瞻性隨機臨床試驗中，214 例轉(zhuǎn)移性黑素瘤給予貝伐單抗（15 mg/kg）聯(lián)合卡鉑和紫杉醇（175 mg/m2）靜脈注射治療（CPB 組），每3 周1 次，對照組（CP 組）給予卡鉑、紫杉醇（175 mg/m2）和安慰劑治療，每3 周1 次。隨訪13 個月，CPB 組無疾病進展生存期為5.6 個月，總生存期為12.3 個月，客觀反應(yīng)率為25.5%；CP 組無疾病進展生存期為4.2 個月，總生存期為8.6 個月，客觀反應(yīng)率為16.4%[39]。

5.5 RAF 激酶抑制劑

索拉菲尼（sorafenib）是一種口服的RAF 激酶抑制劑，美國FDA 批準(zhǔn)用于治療腎細胞癌和不能手術(shù)切除治療的肝細胞癌。索拉菲尼可通過下抗凋亡蛋白Mcl-1 和抑制凋亡因子的核轉(zhuǎn)運而誘導(dǎo)凋亡的發(fā)生，通過降低RAF、VEGF 受體、PDGFβ 受體、FLT-3、c-kit的活性，進一步抑制腫瘤細胞的生長和血管形成。Ⅱ期臨床試驗中，37 例晚期黑素瘤患者給予索拉菲尼400 mg 每日2 次口服，無進展生存期為11 周，6 例病情穩(wěn)定患者的無進展生存期為16 ～34 周，51%患者發(fā)生皮損和脫屑，35%發(fā)生手足皮膚反應(yīng)。因而作者認為對于晚期黑素瘤患者的治療，索拉菲尼單獨用藥時抗腫瘤活性較小或沒有[40]。為了提高索拉菲尼在黑素瘤中的療效，有研究將索拉菲尼與化療藥物聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)索拉菲尼與美法侖或替莫唑胺聯(lián)合治療可明顯抑制腫瘤生長[41]。Ⅰ期臨床試驗中，索拉菲尼與卡鉑和紫杉醇聯(lián)合治療24 例黑素瘤患者，無進展生存期為14.9 周，客觀反應(yīng)率為26%[42]，而在Ⅲ期臨床試驗中，索拉菲尼與卡鉑和紫杉醇聯(lián)合治療組無進展生存期為17.4 周，客觀反應(yīng)率為12%，卡鉑和紫杉醇聯(lián)合治療組無進展生存期為17.9 周，客觀反應(yīng)率為11%，因此索拉菲尼聯(lián)合化療藥物治療沒有達到改善無進展生存期的效果[43]。RAF265 也是口服選擇性RAF 激酶抑制劑，生物利用度好，RAF 抑制潛能可能優(yōu)于索拉菲尼，目前正在進行晚期或轉(zhuǎn)移性黑素瘤的Ⅰ期臨床試驗[44]。

5.6 AKT/PI3K/雷帕霉素

AKT/PI3K/雷帕霉素（AKT/PI3K/mTOR）信號通路基因改變與BRAF 突變在促進腫瘤生長中具有協(xié)同作用。mTOR 在P13K/AKT 調(diào)控途徑中是AKT下游分子，參與調(diào)控蛋白合成、血管生成、細胞周期等。坦西莫司（temsirolimus）是一種抑制哺乳動物雷帕霉素靶點（mTOR）的靶向藥物，動物模型研究發(fā)現(xiàn)坦西莫司可增強腫瘤疫苗抗黑素瘤活性，與疫苗單獨治療組小鼠相比，坦西莫司治療組小鼠CD8+T 淋巴細胞有更大的IFN-γ 和細胞毒性T 淋巴細胞的反應(yīng)，為mTOR 抑制劑聯(lián)合免疫療法治療黑素瘤提供理論依據(jù)。

6 展望

轉(zhuǎn)移性黑素瘤治療仍然是一個具有挑戰(zhàn)性的臨床問題，一些新藥的開發(fā)給患者的治療帶來一定的前景，但如何提高治療的療效和安全性仍是未來研究的重點。相信隨著對黑素瘤分子機制研究和發(fā)病機制中關(guān)鍵信號通路的研究進展，更為有效、更為安全、具有針對性新的藥物將研制成功，也必將為轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者提高生存期帶來希望。

[1] Ko JM, Fisher DE. A new era: melanoma genetics and therapeutics [J]. J Pathol, 2011, 223(2):241-250.

[2] Eggermont AM. Advances in systemic treatment of melanoma [J]. Ann Oncol, 2010, 21(Suppl. 7):viii339-344.

[3] Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, et al. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification[J]. J Clin Oncol, 2009, 27(36):6199-6206.

[4] Neuman HB, Patel A, Hanlon C, et al. Stage-IV melanoma and pulmonary metastases: factors predictive of survival [J]. Ann Surg Oncol, 2007,14(10):2847-2853.

[5] Schuhan C, Muley T, Dienemann H, et al. Survival after pulmonary metastasectomy in patients with malignant melanoma[J]. Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 59(3):158-162.

[6] Petersen RP, Hanish SI, Haney JC, et al. Improved survival with pulmonary metastasectomy: an analysis of 1720 patients with pulmonary metastatic melanoma [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 133(1):104-110.

[7] Liang KV, Sanderson SO, Nowakowski GS, et al. Metastatic malignant melanoma of the gastrointestinal tract [J]. Mayo Clin Proc, 2006, 81(4):511-516.

[8] Chua TC, Saxena A, Morris DL. Surgical metastasectomy in AJCC stage IV M1c melanoma patients with gastrointestinal and liver metastases [J]. Ann Acad Med Singap, 2010, 39(8):634-639.

[9] Sanki A, Scolyer RA, Thompson JF. Surgery for melanoma metastases of the gastrointestinal tract: indications and results [J]. Eur J Surg Oncol, 2009, 35(3):313-319.

[10] WoonWW,HaghighiKS, ZuckermanRS, et al. Liver resection and cryotherapy for metastatic melanoma [J]. Int Surg, 2008, 93(5):274-277.

[11] Lonser RR, Song DK, Klapper J, et al. Surgical management of melanoma brain metastases in patients treated with immunotherapy [J]. J Neurosurg, 2011, 115(1):30-36.

[12] Kim C, Lee CW, Kovacic L, et al. Long-term survival in patients with metastatic melanoma treated with DTIC or temozolomide [J]. Oncologist, 2010, 15(7):765-771.

[13] Bajetta E, Del Vecchio M, Nova P, et al. Multicenter phase III randomized trial of polychemotherapy (CVD regimen) versus the same chemotherapy (CT) plus subcutaneous interleukin-2 and interferon-a2b in metastatic melanoma [J]. Ann Oncol, 2006, 17(4):571-577.

[14] Hersh EM, O'Day SJ, Ribas A, et al. A phase 2 clinical trial of nab-paclitaxel in previously treated and chemotherapyna?¨ve patients with metastatic melanoma [J]. Cancer, 2010, 116(1):155-163.

[15] Kottschade LA, Suman VJ, Amatruda T 3rd, et al. A phase II trial of nab-paclitaxel (ABI-007) and carboplatin in patients with unresectable stage IV melanoma [J]. Cancer, 2011, 117(8):1704-1710.

[16] Bhatia S, Tykodi SS, Thompson JA. Treatment of metastatic melanoma: an overview [J]. Oncology (Williston Park), 2009, 23(6): 488-496.

[17] Sosman JA, Carillo C, Urba WJ, et al. Three phase II cytokine working group trials of gp100 (210M) peptide plus high-dose interleukin-2 in patients with HLA-A2-positive advanced melanoma [J]. J Clin Oncol, 2008, 26(14):2292-2298.

[18] Schwartzentruber DJ, Lawson DH, Richards JM, et al. gp100 peptide vaccine and interleukin-2 in patients with advanced melanoma [J]. N Engl J Med, 2011, 364(22):2119-2227.

[19] Salama AK, Hodi FS. Cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4 [J]. Clin Cancer Res, 2011, 17(14):4622-4628.

[20] Wolchok JD, Neyns B, Linette G, et al. Ipilimumab monotherapy in patients with pretreated advanced melanoma: a randomised, double-blind, multicentre, phase 2, dose-ranging study [J]. Lancet Oncol, 2010, 11(2):155-164.

[21] Hodi FS, O'Day SJ, McDermott DF, et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma [J]. N Engl J Med, 2010, 363(8):711-723.

[22] Jacobs JF, Nierkens S, Figdor CG, et al. Regulatory T cells inmelanoma: the final hurdle towards effective immunotherapy? [J]. Lancet Oncol, 2012, 13(1):e32-42.

[23] Jacobs JF, Punt CJ, Lesterhuis WJ, et al. Dendritic cell vaccination in combination with anti-CD25 monoclonal antibody treatment: a phase I/II study in metastatic melanoma patients [J].Clin Cancer Res, 2010, 16(20):5067-5078.

[24] Senzer NN, Kaufman HL, Amatruda T, et al. Phase II clinical trial of a ranulocyte-macrophage colony-stimulating factorencoding, second-generation oncolytic herpesvirus in patients with unresectable metastatic melanoma [J]. J Clin Oncol, 2009, 27(34):5763-5771.

[25] Kaufman HL, Kim DW, DeRaffele G, et al. Local and distant immunity induced by intralesional vaccination with an oncolytic herpes virus encoding GM-CSF in patients with stage IIIc and IV melanoma [J]. Ann Surg Oncol, 2010, 17(3):718-730.

[26] Barton GM, Kagan JC. A cell biological view of toll-like receptor function: regulation through compartmentalization [J]. Nat Rev Immunol, 2009, 9(8):535-42.

[27] Krieg AM. Toll-like receptor 9 (TLR9) agonists in the treatment of cancer [J]. Oncogene, 2008, 27(2):161-167.

[28] Adams S, O'Neill DW, Nonaka D, et al. Immunization of malignant melanoma patients with full-length NY-ESO-1 protein using TLR7 agonist imiquimod as vaccine adjuvant [J]. J Immunol, 2008, 181(1):776-784.

[29] Flahert KT, Fisher DE. New strategies in metastatic melanoma: oncogene-defined taxonomy leads to therapeutic advances [J]. Clin Cancer Res, 2011, 17(15):4922-4928.

[30] Flaherty TK, Hodi FS, Bastian BC. Mutation-driven drug development in melanoma [J]. Curr Opin Oncol, 2010, 22(3): 178-183.

[31] Chapman PB, Hauschild A, Robert C, et al. Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation [J]. N Engl J Med, 2011, 364(26):2507-2516.

[32] Falchook GS, Long GV, Kurzrock R, et al. Dabrafenib in patients with melanoma, untreated brain metastases, and other solid tumours: a phase 1 dose-escalation trial [J]. Lancet, 2012, 379(9829):1858-1859.

[33] Hauschild A, Grob JJ, Demidov LV, et al. Dabrafenib in BRAFmutated metastatic melanoma: a multicentre, openlabel, phase 3 randomised controlled trial [J]. Lancet, 2012, 380(9839):358-365.

[34] Carvajal RD, Antonescu CR, Wolchok JD, et al. KIT as a therapeutic target in metastatic melanoma [J]. JAMA, 2011, 305(22):2327-2334.

[35] Montagut C, Settleman J. Targeting the RAF-MEK?ERK pathway in cancer therapy [J]. Cancer Lett, 2009, 283(2):125-134.

[36] Friday BB, Yu C, Dy GK, et al. BRAF V600E disrupts AZD6244-induced abrogation of negative feedback pathways between extracellular signal-regulated kinase and Raf proteins [J]. Cancer Res, 2008, 68:6145-6153.

[37] Kirkwood JM, Bastholt L, Robert C, et al. Phase II, open-label, randomized trial of the MEK 1/2 inhibitor selumetinib as monotherapy versus temozolomide in patients with advanced Melanoma [J]. Clin Cancer Res, 2011, 18(2):555-567.

[38] Grignol V, Olencki T, Relekar K, et al. A phase II trial of bevacizumab and high-dose interferon alpha 2B in metastatic melanoma [J]. J Immunother, 2011, 34(6):509-515.

[39] Kim KB, Sosman JA, Fruehauf JP, et al. BEAM: a randomized phase II study evaluating the activity of bevacizumab in combination with carboplatin plus paclitaxel in patients with previously untreated advanced melanoma [J]. J Clin Oncol, 2012, 30(1):34-41.

[40] Eisen T, Ahmad T, Flaherty KT, et a1. Sorafenib in advanced melanoma: a Phase II randomised discontinuation trial analysis [J]. Br J Cancer, 2006, 95(5):581-586.

[41] Augustine CK, Toshimitsu H, Jung SH, et a1. Sorafenib, a Multikinase Inhibitor. Enhances the Response of Melanoma to Regional Chemotherapy [J]. Mol Cancer Ther, 2010, 9(7):2090-2101.

[42] Flaherty KT, Schiller J, Schuchter LM, et a1. A Phase I trial of the oral, muhikinase inhibitor sorafenib in combination with carboplatin and paclitaxel [J]. Clin Cancer Res, 2008, 14(15):4836-4842.

[43] Hauschild A, Agarwala SS, Trefzer U, et a1. Results of a phase IlI, randomized, placebo-controlled study of sorafenib in combination with carboplatin and paclitaxel as second line treatment in patients with unresectable stage Ⅲor stage IV melanoma [J]. J Clin Oncol, 2009, 27(17):2823-2830.

[44] Robers PJ, Der CJ. Targeting the Raf-MEK-ERK mitogen- activated protein kinase cascade for the treatment of cancer [J]. Oncogne, 2007, 26(14):3291-3310.

[45] Wang Y, Wang XY, Subjeck JR, et a1. Temsimlimus, an roTOR inhibitor, enhances anti-tumour effects of heat shock protein cancer vaccine [J]. Br J Cancer, 2011, 104(4):643-652.