王建綜述，張功亮審校

(南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院 贛州市人民醫(yī)院病理科，江西 贛州341000)

我國原發(fā)性高血壓病患者約有1億人，且呈逐年上升的趨勢，其中約10%~15%將進(jìn)展至慢性腎衰竭[1]。這也是末期腎臟透析或者移植的重要原因。因此，盡早發(fā)現(xiàn)高血壓導(dǎo)致的腎臟損傷，及時采取治療措施，對于降低高血壓腎病的發(fā)生率具有重要的臨床意義。

腎臟疾病種類繁多，病因及發(fā)病機制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)與組織學(xué)改變不完全一致，臨床誤診誤治率高。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)設(shè)備的更新及操作技能的提高，以及穿刺技術(shù)的改進(jìn)，免疫組化技術(shù)和電鏡的應(yīng)用，腎活檢病理學(xué)診斷的質(zhì)量也大為提高。已成為對腎臟疾病診治和預(yù)后判斷的一種重要手段。同時對多種腎小球疾病病因、發(fā)展趨勢等也做出了貢獻(xiàn)。

1 高血壓腎損害的診斷

同樣的臨床表現(xiàn)，其病理類型可能分為幾種，而各種病理類型的腎損害在治療方案、治療效果及病情的轉(zhuǎn)歸上，都有很大差別。而同一病理類型或病變過程也可以出現(xiàn)許多不同的臨床表現(xiàn)形式。因此，高血壓病腎損害的診斷必需從臨床診斷和病理診斷兩個方面考慮。

目前公認(rèn)的高血壓病腎損害的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有[1]：(1)存在有原發(fā)性高血壓；(2)出現(xiàn)蛋白尿前一般已有5年以上的持續(xù)性高血壓；(3)有輕至中度蛋白尿，鏡檢有形成分少；(4)有視網(wǎng)膜的動脈硬化或動脈硬化性視網(wǎng)膜改變；(5)除外各種原發(fā)性腎臟疾病；(6)除外其他繼發(fā)性腎臟?。?7)年齡40~50歲以上有高血壓性左心肥厚、冠心病、心力衰竭病史，有腦動脈硬化和(或)腦血管意外病史，血尿酸升高，腎小管功能損害先于腎小球功能損害，病程進(jìn)展緩慢等可作為輔助診斷條件。

大量文獻(xiàn)報道已證明腎小管功能測定和尿微量白蛋白檢查是診斷早期高血壓腎病的重要客觀指標(biāo)[2]。然而，腎臟疾病的種類繁多，病因及發(fā)病機制復(fù)雜，許多腎臟疾病的臨床表現(xiàn)與腎臟的組織學(xué)改變并不完全一致。腎臟病理檢查是了解腎臟組織形態(tài)學(xué)改變的客觀依據(jù)，腎臟病理檢查的開展是腎臟病學(xué)發(fā)展過程中的一個飛躍，有報道，腎活檢后臨床診斷的修正率達(dá)30%~60%，治療方案的修正率達(dá)20%~35%。目前，腎臟病理檢查是最直接、最客觀的明確診斷的方法，其結(jié)果已經(jīng)逐漸成為腎臟疾病診斷的金指標(biāo)。

腎活檢病理診斷醫(yī)生不僅要有較全面的病理學(xué)知識，還要具備一定的腎臟病的臨床知識。只有在明確腎臟疾病的病理變化和病理類型基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床才能作出疾病的最終診斷。

2 高血壓腎損害的發(fā)病機制

腎臟既是血壓調(diào)節(jié)的重要器官，同時又是高血壓最常損害的靶器官之一。高血壓腎臟損害臨床癥狀常需高血壓持續(xù)10~15年才出現(xiàn)，且損害程度隨著高血壓病程的延長而加重。長期高血壓使身體各部位的血管逐漸發(fā)生病變，最終使動脈的彈性功能減退[3]，當(dāng)累及供應(yīng)腎臟的小動脈時，導(dǎo)致腎臟小動脈硬化，使腎臟缺血而發(fā)生損害，從而引起高血壓腎損害，其早期主要表現(xiàn)為夜尿增多、血清肌酐腎小球濾過率(GFR)下降、蛋白尿等。動態(tài)動脈硬化指數(shù)與血清肌酐腎小球濾過率呈負(fù)相關(guān)，且發(fā)生心血管事件的風(fēng)險隨著血清肌酐腎小球濾過率下降而逐漸升高[4，5]。如高血壓患者合并有微量白蛋白尿者，明顯增加心血管事件的發(fā)生率[6]，因此可作為評估及監(jiān)測高血壓患者心血管疾病發(fā)病率和死亡率[7]的指標(biāo)之一。

長期的高血壓還可導(dǎo)致腎臟纖維化及腎臟功能減退，這可能與多種miRNA在高血壓腎損害中的重要調(diào)控作用有關(guān)。例如高血壓腎病患者腎組織 內(nèi) miRNA200a、miRNA200b、miRNA141、miRNA429、miRNA205、miRNA192 均升高，而且這些miRNA升高水平與腎損害嚴(yán)重程度正相關(guān)[8]。高血壓及腎損害中發(fā)現(xiàn)腎髓質(zhì)內(nèi)miRNA29b表達(dá)增高，miRNA29b能調(diào)節(jié)多種細(xì)胞外基質(zhì)形成的基因(如膠原形成基因等)。體內(nèi)敲除miRNA29b可導(dǎo)致多種膠原基因表達(dá)上調(diào)，體外培養(yǎng)的髓質(zhì)上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)染miRNA29b后可降低相關(guān)膠原形成基因的表達(dá)，提示miRNA29b具有抑制高血壓腎損害膠原沉積的作用，能延緩高血壓腎臟纖維化[9]。另外還發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥及高脂血癥可能引起動脈硬化和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變，導(dǎo)致高血壓的發(fā)生和腎臟損害；高血壓又可能促進(jìn)和加重機體的高尿酸或高脂血癥的發(fā)生，進(jìn)一步加重血管損害和加速了高血壓腎病的發(fā)展。說明高尿酸血癥及高脂血癥也是高血壓腎損害的重要危險因素[10，11]。

3 高血壓腎損害的病理學(xué)特征

原發(fā)性高血壓又稱良性高血壓，該病引起的腎損害通常稱為良性腎硬化，其臨床表現(xiàn)為長期的高血壓病史，少量蛋白尿，后期可有腎小管功能損傷及腎小球功能損傷[12]。病理改變以廣泛入球小動脈透明變性和小葉間動脈及弓狀動脈肌中膜肥厚內(nèi)膜纖維化為特征，隨著血管壁增厚、管腔狹窄的發(fā)展，使腎小球及腎小管間質(zhì)呈缺血的表現(xiàn)，腎小球毛細(xì)血管皺縮，系膜基質(zhì)增加，球囊壁增厚，最終導(dǎo)致萎縮和硬化。腎小管病變先于腎小球，呈上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性，基底膜增厚，最終形成腎小管萎縮，病變晚期可見腎小球硬化和嚴(yán)重的間質(zhì)損傷，即腎小管多灶狀和片狀萎縮，間質(zhì)纖維化，部分正常的腎單位代償性肥大，腎間質(zhì)纖維化，腎臟外觀呈細(xì)顆粒狀萎縮腎。在光鏡下，入球小動脈玻璃樣變性，小葉間動脈和弓狀動脈內(nèi)膜增厚；腎小球缺血性萎縮。后期可見萎縮和代償性肥大的腎單位交替出現(xiàn)。免疫病理和電鏡：免疫熒光檢查可見較弱的IgM在腎小球和小動脈壁上沉積，電鏡下可見腎小球基底膜缺血性皺縮，缺血性硬化部位和血漿浸漬的小血管壁可見血漿蛋白凝聚的電子致密物。原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓導(dǎo)致的腎臟病變基本相同。腎臟疾病導(dǎo)致的腎性高血壓可見腎小球或腎小管間質(zhì)病變明顯和嚴(yán)重，而非僅僅是缺血性改變。

惡性高血壓臨床表現(xiàn)為短期內(nèi)血壓急劇升高，舒張壓高達(dá)130mmHg以上；雙側(cè)視網(wǎng)膜出血、絮狀滲出物，視乳頭水腫；心功能不全；高血壓腦??；血尿、蛋白尿、腎功能損傷乃至急性腎功能衰竭。腎損害病理主要是動脈內(nèi)膜增生和纖維素樣壞死，最終導(dǎo)致腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化，腎臟外觀呈蚤咬狀出血大腎臟。光鏡下，腎臟小葉間動脈、入球小動脈內(nèi)膜水腫、黏液變性乃至纖維素樣壞死，小血栓形成；小葉間動脈和弓狀動脈內(nèi)膜蔥皮樣纖維性增厚，管腔狹窄；腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死，缺血性皺縮和硬化[12]。

4 腎活檢病理學(xué)在高血壓腎損害中的應(yīng)用

高血壓腎損害的診斷通常分為臨床診斷和病理診斷兩個方面。高血壓腎損害的臨床與病理類型之間不完全對應(yīng)，依據(jù)臨床表現(xiàn)及化驗檢查來推測病理類型非常困難。一般情況下，高血壓腎病臨床癥狀出現(xiàn)比病理改變晚，早期不易被一般常規(guī)檢查方法所發(fā)現(xiàn)，從而使無癥狀及實驗室檢測結(jié)果陰性的患者失去了早期診斷和早期治療的機會。腎活檢病理學(xué)是安全、可靠的診斷手段之一，是惟一能準(zhǔn)確判斷病理類型的方法，在高血壓腎損害的診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后方面具有極其重要作用。但不能替代詳細(xì)的臨床與實驗室檢查，不能明確區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性腎臟疾病，因此必須密切結(jié)合臨床，提高腎活檢及病理診斷質(zhì)量，才能做出正確的結(jié)論。

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