胡昌慶,李關(guān)興,李龍付,劉德俊,莫建強

(蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215104)

髕骨骨折為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,文獻報道約占全部骨骼損傷的 1%,直接或間接外傷所致[1],是骨科創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。髕骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,重建髕骨的解剖及其功能非常重要,大部分都需要手術(shù),而張力帶內(nèi)固定是治療髕骨骨折傳統(tǒng)方法中的主要方法,經(jīng)改良有多種張力帶固定方法,且經(jīng)報道其療效不一。蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院自 2007年 1月至 2012月 6月嚴(yán)格掌握內(nèi)固定適應(yīng)證,堅強固定 ,早期功能鍛煉的原則,采用切開復(fù)位空心螺釘鋼絲張力帶、克氏針鋼絲張力帶及鋼絲張力帶等 3種張力帶固定方式治療髕骨骨折 97例,結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組髕骨骨折共 97例,分 3組 ,克氏針鋼絲張力帶固定 32例 (A組),男 18例 ,女 14例;年齡 32～76歲,平均(57.62±4.82)歲。左側(cè) 20例,右側(cè) 12例。受傷原因:走路摔傷 12例,車禍傷 10例 ,高處墜落傷 8例,其他傷 2例,合并糖尿病 3例 ,高血壓 8例。鋼絲張力帶固定 44例(B組 ),男 25例 ,女 19例;年齡 28～75歲 ,平均 (58.58± 8.28)歲。左側(cè) 30例,右側(cè) 14例。受傷原因:走路摔傷 23例,車禍傷 13例,高處墜落傷 7例 ,其他傷 1例 ,合并糖尿病 5例,高血壓 14例?？招穆葆斾摻z張力帶固定 21例(C組),男 14例 ,女 7例;年齡 24～78歲 ,平均 (58.36± 9.59)歲。左側(cè) 13例,右側(cè) 8例,其中 1例為陳舊性骨折。受傷原因:走路摔傷11例,車禍傷 4例 ,高處墜落傷 5例 ,陳舊性骨折 1例 ,合并糖尿病 2例,高血壓病 5例。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉,在止血帶下手術(shù),取膝前正中或橫弧形切口進入,暴露髕骨,清理骨折間軟組織,術(shù)后切口放置引流管。

A組骨折復(fù)位后予以髕骨復(fù)位鉗或巾鉗臨時固定,再根據(jù)骨折塊分布情況采用 2枚直徑 2.0 mm或 2.5 mm的克氏針平行或縱行或斜行鉆入,克氏針要盡可能的與關(guān)節(jié)面平行,探查關(guān)節(jié)面完全平整后,再用 0.8 mm鋼絲環(huán)繞克氏針于髕前成“8”字,拉緊鋼絲固定,被動活動膝關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)活動無明顯異常后,修復(fù)髕腱及擴張部。術(shù)后 1周左右開始主動功能鍛煉。

B組骨折復(fù)位后髕骨復(fù)位鉗或巾鉗臨時固定,非粉碎性骨折在髕骨上下骨片橫形鉆孔后雙重環(huán)扎,髕前“8”字固定;粉碎性骨折用巾鉗將骨折塊復(fù)位后,用直徑 0.8mm胸骨柄鋼絲圍繞髕骨邊緣做雙重環(huán)扎,髕前“8”字固定。修復(fù)髕腱,修補擴張部的撕裂軟組織,視骨折固定牢固情況予以長腿石膏托或支具輔助外固定。術(shù)后 3d內(nèi)開始肌肉收縮鍛煉,2～4周拆除外固定裝置后開始膝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。

C組骨折塊準(zhǔn)確復(fù)位后,用髕骨復(fù)位鉗或巾鉗臨時固定,髕骨粉碎的可予以可吸收線環(huán)形捆扎后再根據(jù)骨折實際情況確定自上向下或自下向上沿髕骨縱軸或沿髕骨骨折線垂直 ,平行鉆入 2枚定位導(dǎo)針,空心鉆鉆孔后,沿導(dǎo)針擰入 2枚長短適宜的直徑為4.0mm或3.5mm的半螺紋空心螺釘,空心螺釘半螺紋要通過骨折端,退出導(dǎo)針后空心螺釘內(nèi)穿入直徑 0.8mm鋼絲,于髕前“8”字捆扎,被動活動膝關(guān)節(jié),了解骨折固定穩(wěn)定情況后,拉緊鋼絲固定。修補擴張部的撕裂軟組織,關(guān)閉切口。術(shù)后 1周內(nèi) CPM被動關(guān)節(jié)活動,術(shù)后 3～9d開始扶拐下地站立、行走并主動屈伸鍛煉。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素、脫水劑 23d,術(shù)后次日開始進行肌肉等張靜力收縮運動,術(shù)后 48 h拔除傷口引流管,骨折在堅強內(nèi)固定下,術(shù)后 1周可扶拐下地負(fù)重活動,并開始膝關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉,應(yīng)用 CPM者效果更好。定期復(fù)查術(shù)后 X線片,骨折愈合后取出內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

術(shù)后 1、3、6、12個月對所有患者隨訪,隨訪時間為 12～24個月,平均 15個月。隨訪后療效按 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評定[2],克氏針張力帶組優(yōu) 15例,良 13例,可 3例,差 1例,優(yōu)良率 87.5%;鋼絲張力帶組優(yōu) 18例,良 14例,可 10例,差 2例,優(yōu)良率 72.7%;空心釘張力帶組優(yōu) 16例,良 4例,可1例,優(yōu)良率 95%。3組張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能情況采用χ2檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

髕骨是人體最大的籽骨,是伸膝裝置的重要組成部分,骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,重建髕骨的解剖及其功能非常重要,大部分都需要手術(shù)內(nèi)固定治療,骨折移位超過 3 mm與關(guān)節(jié)面超過 2mm是手術(shù)的適應(yīng)癥[3]。骨折多為間接暴力導(dǎo)致的橫型或部分粉碎性髕骨骨折,骨折端分離多超過 5mm,且常伴有關(guān)節(jié)囊及髕旁腱膜撕裂等嚴(yán)重軟組織損傷。髕骨骨折治療的目的是保持伸膝裝置的連續(xù)性,保持髕骨的功能,減少伸膝無力、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。目前治療髕骨骨折的方法較多,現(xiàn)主要采用克氏針張力帶、鋼絲張力帶和空心釘張力帶固定方法,這三種方法各有優(yōu)缺點。

克氏針張力帶內(nèi)固定具有比較可靠的生物力學(xué)固定效果,在骨折固定過程中可以反復(fù)調(diào)整克氏針,因而具有復(fù)位較準(zhǔn)、固定強度相對較大等優(yōu)點。但對于稍復(fù)雜的粉碎性骨折,該方法無法固定骨折塊,如果髕骨關(guān)節(jié)面整復(fù)比較困難,操作過程中克氏針位置固定不佳,需要反復(fù)進針從而加重骨折,并且術(shù)后易引起克氏針?biāo)擅?導(dǎo)致手術(shù)失敗;再次有因克氏針針尾殘留過長,膝關(guān)節(jié)屈伸時克氏針容易刺激局部皮膚,引起疼痛甚至針尾穿破皮膚而引起傷口感染、骨髓炎等影響功能恢復(fù);最后鋼絲與克氏針有時可能會出現(xiàn)電解反應(yīng),可造成克氏針?biāo)蓜优c鋼絲斷裂,甚至骨折不愈合,從而影響膝關(guān)節(jié)伸屈活動,甚至內(nèi)固定失敗[4]。

鋼絲張力帶內(nèi)固定具有術(shù)中操作相對簡單,容易掌握,并能將骨折塊向中心聚合等優(yōu)點[5],但本方法沒有對骨折端加壓和抵抗張力作用,術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時容易導(dǎo)致鋼絲出現(xiàn)松脫或斷裂的可能,所以術(shù)后需要石膏托或支具較長時間固定患肢,膝關(guān)節(jié)不能早期功能鍛煉,影響膝關(guān)節(jié)的功能的恢復(fù)[6]。

空心螺釘鋼絲張力帶內(nèi)固定是近幾年來發(fā)展比較成熟的張力帶內(nèi)固定方法,膝關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)滿意,它與傳統(tǒng)的張力帶內(nèi)固定治療方法相比具有優(yōu)越性。首先,空心螺釘抗拔出強度大且有對骨折端初始加壓作用,2枚空心螺釘同時固定還具有防止骨折旋轉(zhuǎn)作用,Carpenter等[7]比較了 4種常見髕骨骨折內(nèi)固定方法后認(rèn)為,空心螺釘鋼絲張力帶內(nèi)固定方法的固定力量最強。其次,鋼絲能通過對骨折的捆扎及緊縮等作用達到對骨折的堅強固定,便于早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉;再次,空心釘張力帶能防止鋼絲和空心釘松脫及滑動,最大限度地減少了對周圍軟組織的刺激,有利于骨折的愈合;最后,本方法手術(shù)固定操作相對簡單,可直視下修復(fù)關(guān)節(jié)囊及髕旁腱膜撕裂的軟組織,最大程度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

克氏針張力帶內(nèi)固定和鋼絲張力帶內(nèi)固定是治療髕骨骨折傳統(tǒng)方法中最主要的方法,療效肯定[8],其固定牢固較可靠,可以適當(dāng)早期活動,使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到最大程度。但從所有隨訪病例結(jié)果顯示采用空心螺釘鋼絲張力帶固定固定其預(yù)后比克氏針張力帶內(nèi)固定和鋼絲張力帶內(nèi)固定好,這是因為空心螺釘鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折,既有空心釘、鋼絲的加壓作用,又有 2枚空心螺釘固定對抗剪力與鋼絲共同加強固定,同時又保留了膝關(guān)節(jié)活動時動力加壓的作用。而且空心螺釘鋼絲張力帶內(nèi)固定比克氏針張力帶內(nèi)固定和鋼絲張力帶內(nèi)固定有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性,大大的減少了對髕骨周圍軟組織的刺激,減少了術(shù)后并發(fā)癥,明顯減少了術(shù)后內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。本組空心螺釘鋼絲張力帶內(nèi)固定有 1例膝功能恢復(fù)不理想,是因為陳舊性骨折所致。

髕骨骨折的良好固定有利于早期功能活動,減少并發(fā)癥,最大限度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。從三組隨訪結(jié)果對比分析,空心螺釘鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折并發(fā)癥相對較少,固定可靠,其生物學(xué)性能優(yōu)于克氏針張力帶內(nèi)固定及鋼絲張力帶內(nèi)固定?？招穆葆斾摻z張力帶內(nèi)固定也具有它的不足,首先術(shù)中要注意骨折復(fù)位和空心螺釘平行擰入;再次,空心螺釘價格相對昂貴,使其廣泛應(yīng)用基層醫(yī)院還受一定限制。從所有隨訪病例結(jié)果顯示應(yīng)用空心螺釘鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折生物力學(xué)穩(wěn)定,固定牢靠,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,是目前治療髕骨骨折的最佳選擇之一。

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