天津市靜?？h醫(yī)院（301600）王平

血小板的活化和聚集是急性冠脈綜合征（ACS）的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過(guò)藥物降低血小板的功能是治療冠心病的重要方法。但雙聯(lián)抗血小板治療常引起胃腸道不適，甚至可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。2008年ACCF/ACG/AHA發(fā)表共識(shí)，推薦臨床醫(yī)師對(duì)上消化道出血高危患者同時(shí)使用雙聯(lián)抗血小板和PPI治療。與此同時(shí)，也有研究表明，PPI可能會(huì)增加PCI術(shù)后缺血性心血管事件CV的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

1 氯吡格雷

1.1 氯吡格雷抗血小板的作用機(jī)制[3]氯吡格雷是噻吩吡啶類(lèi)衍生物，是一種無(wú)活性的藥物前體，本身不具有抗血小板活性，須經(jīng)由細(xì)胞色素P450酶（主要是CYP2C19）氧化途徑在肝臟代謝為有活性成分的藥物前體，該活性產(chǎn)物有一個(gè)活化巰基集團(tuán)，可以與血小板二磷酸腺苷（ADP）受體P2Y12的半胱氨酸殘基形成二硫鍵，不可逆阻斷ADP與其受體的結(jié)合，從而抑制血小板聚集。此外，氯吡格雷還能阻斷ADP釋放后引起的血小板活化擴(kuò)增，從而抑制其他激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集。氯吡格雷的激活過(guò)程以CYP2C19為主，故影響CYP450同工酶的藥物可使其抗血小板的作用減弱。

1.2 氯吡格雷與消化道出血 氯吡格雷與阿司匹林導(dǎo)致UG出血的機(jī)制不同，它并不直接導(dǎo)致胃腸黏膜損傷，而是通過(guò)抑制已經(jīng)存在的黏膜損傷的愈合而發(fā)揮作用。研究表明，氯吡格雷相關(guān)的上消化道出血及黏膜損傷可能與其抗血小板活性有關(guān)，而血小板活性的降低，會(huì)影響其他原因?qū)е碌拇饲耙呀?jīng)存在的黏膜缺損或者潰瘍的愈合。幾項(xiàng)臨床研究（CURE、MATCH和CHARISMA等）均證實(shí)，當(dāng)阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，消化道出血的危險(xiǎn)性會(huì)進(jìn)一步增加[4]。因此，當(dāng)兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)識(shí)別高危人群：有消化道疾病病史（消化道潰瘍或潰瘍并發(fā)癥史）、年齡＞65歲、大劑量阿司匹林，同時(shí)服用皮質(zhì)類(lèi)固醇、聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥或非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥、幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染以及合并其他嚴(yán)重疾病等[5]。如果胃腸道損傷高危人群要接受PCI治療，最好選擇裸金屬支架，因使用這類(lèi)支架的患者可接受較短期的雙重抗血小板治療，進(jìn)而避免和減少胃腸道出血。

2 質(zhì)子泵抑制劑

PPI作為H+/K+-ATP酶的抑制劑，在胃內(nèi)酸性環(huán)境中經(jīng)非酶性轉(zhuǎn)化為活性衍生物，抑制H+-K+-ATP酶而導(dǎo)致胃酸分泌減少[6]，提高胃內(nèi)pH，使胃蛋白酶活性大為降低或失活，從而防止胃、十二指腸黏膜出血灶所形成的血凝塊被消化，達(dá)到促進(jìn)潰瘍部位的肉芽組織生成的目的；同時(shí)，胃內(nèi)pH提高，有利于血小板在出血部位聚集，促進(jìn)了止血。PPI可明顯降低抗血小板治療導(dǎo)致的上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[7]，其減少上消化道出血的作用不能用其他制酸劑如H2R阻滯劑代替[8]。不同類(lèi)型PPI對(duì)上消化道出血的保護(hù)作用效果一樣[9]。目前，臨床常用的PPI有5種：奧美拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑，這些PPI在肝臟不同程度地通過(guò)細(xì)胞色素P450同工酶系統(tǒng)代謝，主要由CYP2C19、CYP3A4介導(dǎo)。經(jīng)過(guò)CYP2C19和CYP3A4代謝的藥物都可能與PPI發(fā)生相互作用，每種化合物與CYP450同工酶相對(duì)親和力的大小決定了藥物相互作用的程度。

3 氯吡格雷與PPI相互作用

2008年ACCF/ACG/AHA發(fā)表共識(shí)，推薦臨床醫(yī)師對(duì)上消化道出血高?；颊咄瑫r(shí)使用雙聯(lián)抗血小板和PPI治療。PPI對(duì)氯吡格雷所致的消化道損傷的作用存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為，PPI對(duì)預(yù)防消化道并發(fā)癥無(wú)明顯作用，也有研究認(rèn)為可降低氯吡格雷所致消化道出血危險(xiǎn)[7]。

3.1 氯吡格雷與PPI相互作用增加臨床心血管風(fēng)險(xiǎn) 許多臨床研究表，某些PPI會(huì)影響氯吡格雷的抗血小板活性，可能會(huì)增加復(fù)發(fā)心血管事件的概率[10]，增加ACS患者再入院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。有資料[11]回顧性分析4800名服用氯吡格雷的急性心肌梗死患者，表明PPI的使用與1年內(nèi)心血管事件發(fā)生率增加有關(guān)。

3.2 氯吡格雷與PPI相互作用不增加臨床心血管風(fēng)險(xiǎn) 在2008年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)專(zhuān)題討論會(huì)上，Dunn等[12]發(fā)表了第一篇不支持兩者合用會(huì)增加臨床心血管風(fēng)險(xiǎn)的文章，分析認(rèn)為：PPI和不良心血管事件無(wú)關(guān)聯(lián)，而且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何PPI和心肌梗死或心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，PPI之間亦沒(méi)有任何的差別。一個(gè)包含20596例的大型回顧性分析[7]提出，PPI的使用與發(fā)生嚴(yán)重心血管疾病（ACS或血運(yùn)重建）的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)，該研究還提出合用PPI的患者比沒(méi)有合用PPI的患者因消化道出血而再住院率低50%。

3.3 不同的質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷相互作用 Sibbing等[13]觀察研究1000名冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后長(zhǎng)期服用氯吡格雷的患者，結(jié)果提示：在PPI和氯吡格雷聯(lián)合使用中，由于奧美拉唑降低了氯吡格雷的抗血小板作用將限制奧美拉唑的使用，在試驗(yàn)中沒(méi)有觀察到泮托拉唑和埃索美拉唑降低氯吡格雷的抗血小板作用。同樣為了比較不同的PPI對(duì)氯吡格雷的影響，SilLer Matula等[14]發(fā)現(xiàn)與目前報(bào)道的奧美拉唑降低氯吡格雷抗血小板活性相比，合用泮托拉唑和埃索美拉唑不會(huì)引起氯吡格雷的活性降低。作用機(jī)制可能為不同的PPI對(duì)CYP2C19、CYP3A4同工酶依賴(lài)程度不同，因而不同PPI對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響不同。有研究認(rèn)為，臨床上常用的5種PPI中，泮托拉唑?qū)YP2C19的競(jìng)爭(zhēng)性抑制力最弱，埃索美拉唑次之，奧美拉唑、蘭索拉唑的抑制力較大，盡管雷貝拉唑有獨(dú)特的非酶降解途徑，但其代謝產(chǎn)物對(duì)CYP2C19具有較強(qiáng)的抑制力[15]。另有研究結(jié)果提示：短期內(nèi)治療劑量的泮托拉唑與奧美拉唑?qū)β冗粮窭椎目寡“瀵熜o(wú)明顯差異；泮托拉唑與奧美拉唑?qū)τ绊懧冗粮窭卓寡“逍?yīng)無(wú)差別。

3.4 氯吡格雷與抑酸藥物的合理應(yīng)用 嚴(yán)格掌握抗血小板治療適應(yīng)癥：認(rèn)真評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊。識(shí)別高?；颊?，按需使用質(zhì)子泵抑制劑，對(duì)于有潰瘍病史及胃腸出血史、需長(zhǎng)期抗血小板治療的患者，必須先檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌，陽(yáng)性者根治。對(duì)于氯吡格雷聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑的選擇，現(xiàn)有研究提示聯(lián)用奧美拉唑會(huì)降低氯吡格雷療效，泮托拉唑效果較好。對(duì)于非高?；颊咭约案呶；颊咴谕Ｓ觅|(zhì)子泵抑制劑期間，可使用黏膜保護(hù)劑、H2受體拮抗劑。對(duì)所有接受抗血小板治療的患者都要定期進(jìn)行出血檢測(cè)，及早地發(fā)現(xiàn)出血跡象，及早干預(yù)。

綜上所述，氯吡格雷增加了消化道出血的危險(xiǎn)，合并使用PPI預(yù)防出血時(shí)可能會(huì)增加心血管事件的發(fā)生率，因此在使用該類(lèi)藥物前，應(yīng)整體評(píng)價(jià)患者個(gè)體消化道損傷與血栓形成的危險(xiǎn)，為患者提供合理的臨床用藥方案，確保藥物真正發(fā)揮治療作用。