惠 剛 烏 達(dá) 劉繼先 陳保坤 牟志民 謝遠(yuǎn)財(cái)

北京大學(xué)深圳醫(yī)院胸外科，廣東 深圳 518000

作為我國最常見惡性腫瘤之一，食管癌死亡率一直居高不下。經(jīng)胸、腹、頸部三切口食管次全切除，區(qū)域淋巴結(jié)清掃加消化道重建仍然是目前食管癌外科治療的主要方式之一，但常規(guī)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，疼痛劇烈，恢復(fù)緩慢[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療器械的發(fā)展，食管癌的治療途徑從傳統(tǒng)考開胸治療傾向于微創(chuàng)的腔鏡手術(shù)發(fā)展。近年來，胸腔鏡下食管癌切除術(shù)在國內(nèi)外得到越來越多的發(fā)展和應(yīng)用，且初步顯示出微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行食管癌切除術(shù)，進(jìn)一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷[2]。自2008年9月至2011年4月，我科對(duì)31例食管癌患者行胸腹腔鏡聯(lián)合根治術(shù)，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者31例，男19例，女12例。年齡42-77歲，平均59歲。患者臨床癥狀均表現(xiàn)為進(jìn)食異物感及不同程度吞咽困難，病程自2周至3月不等。所有患者術(shù)前胃鏡檢查病理確診，均行上消化道鋇餐檢查。既往無胸部手術(shù)史，經(jīng)胸腹部增強(qiáng)CT和頸部彩超檢查，未發(fā)現(xiàn)有腫瘤明顯外侵及轉(zhuǎn)移者。其中腫瘤位于上段為3例，中段15例，下段有13例。術(shù)后病理分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期9例，Ⅲ期4例。本組手術(shù)方式均采用經(jīng)右胸（胸腔鏡）、腹（腹腔鏡）、左頸三切口食管次全切除，區(qū)域淋巴結(jié)清掃，胃代食管胃食管頸部吻合。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)經(jīng)胸腹頸三切口食管癌根治術(shù)。先行采用左側(cè)臥位，前傾15°-30°，以利于顯露后縱隔。均采用雙腔氣管插管，復(fù)合全身麻醉。胸腔鏡游離食管并清掃縱隔淋巴結(jié)，切口通常利用4個(gè)1.5cm的切口，先行探查腫瘤，探查后可行胸腔鏡完成手術(shù)者，手術(shù)者電凝鉤打開縱隔胸膜，提起食管沿外科平面游離胸段食管，奇靜脈弓予Hem-O-lok雙重鉗夾后切斷，同時(shí)清掃縱隔淋巴結(jié)，完成后檢查胸導(dǎo)管是否損傷，疑有損傷者低位結(jié)扎。徹底止血后放置胸管縫合切口?；颊吒某善脚P位，頭高腳底，雙肺通氣。在腹腔鏡下完成胃游離和腹區(qū)淋巴結(jié)清掃。然后在左頸部做約4cm切口游離并離斷頸段食管，從腹部切口（加做劍突下約4cm的正中小切口）拉出食管和胃，切除腫瘤，制作管狀胃并上提至左頸部行胃食管吻合。經(jīng)鼻留置胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，關(guān)閉各切口，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理和隨訪內(nèi)容 同常規(guī)食管癌手術(shù)，術(shù)后禁食≥7d。術(shù)后5-7天行上消化道泛影葡胺或鋇劑造影，觀察吻合口愈合良好，1周開始進(jìn)食。肛門排氣及進(jìn)食后無訴不適時(shí)拔出胃腸減壓管，鼓勵(lì)患者排痰，下床活動(dòng)，胸腔引流管引流量少，肺復(fù)張，進(jìn)食后無不適拔出胸腔引流管。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪。內(nèi)容包括體檢，血清腫瘤標(biāo)志物復(fù)查，必要時(shí)行CT、造影或胃鏡檢查。

2 結(jié) 果

全組中有2例術(shù)中損傷血管緊急出血和1例氣管膜部損傷而中轉(zhuǎn)開胸，余均順利完成手術(shù)。無圍手術(shù)期死亡。手術(shù)時(shí)間3.5-8.5h，平均手術(shù)時(shí)間（4.5±0.2）h。術(shù)中出血100-2000mL，平均220.8mL。平均術(shù)后住院15.5d（10-31d）。術(shù)后病理報(bào)告：均為鱗狀細(xì)胞癌，全組病例淋巴結(jié)清掃滿意，16例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率51.9%。術(shù)后病理按2009年版NCCN食管癌分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期9例，Ⅲ期4例。術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺3例，乳糜胸2例，頑固心律失常1例，均予保守對(duì)癥支持治愈。術(shù)后有聲音嘶啞3例，考慮為術(shù)中清掃上縱隔淋巴結(jié)損傷喉返神經(jīng)所致。術(shù)后隨訪1-20個(gè)月，死亡3例，均為癌轉(zhuǎn)移惡液質(zhì)。

3 討 論

自上世紀(jì)90年代開始，以電視胸腔鏡、腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)逐步進(jìn)入胸外科的各領(lǐng)域，尤其近10年以來，全腔鏡肺葉切除，縱膈腫瘤切除術(shù)等胸外科腔鏡技術(shù)得到了飛速的發(fā)展并趨于成熟。腔鏡手術(shù)使以往一些大切口小手術(shù)發(fā)生了根本意義上的改變，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)現(xiàn)已得到廣大醫(yī)患的充分肯定。

盡管腔鏡食管癌根治術(shù)與其他胸外科腔鏡手術(shù)同時(shí)起步，但其發(fā)展相對(duì)緩慢[3-4]。一項(xiàng)全球范圍內(nèi)調(diào)查顯示僅有14%的食管外科醫(yī)師選擇腔鏡食管癌切除術(shù)，46.8%的食管外科醫(yī)師選擇開放經(jīng)右胸徑路手術(shù)，26%的食管外科醫(yī)師選擇徑食管裂孔徑路手術(shù)[5]。在我國，經(jīng)左胸食管癌切除術(shù)更是主流術(shù)式，腔鏡食管癌根治術(shù)接受度更低。但近年來對(duì)食管鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律研究表明，哪怕是PT1早期下段食管癌患者中，上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率亦有13.2%[6]。鑒于此，越來越多食管外科醫(yī)師選擇右胸徑路，以利于上縱膈淋巴結(jié)的清掃。右胸徑路優(yōu)勢(shì)的建立，觀念上為腔鏡食管癌根治術(shù)推廣起了促進(jìn)作用。食管癌腔鏡手術(shù)現(xiàn)已成為胸外科熱點(diǎn)，已報(bào)到右胸部小切口輔助胸腔鏡下食管癌切除[7]，手輔助胸腔鏡下食管癌切除[8-9]、縱隔鏡下食管癌切除[10]、純胸腔鏡下食管癌切除左頸吻合，胸腔鏡下游離食管胸骨后胃代食管頸部吻合術(shù)等。但采用何種微創(chuàng)方式最具優(yōu)勢(shì)，仍未形成共識(shí)[11]。我們認(rèn)為，胸腔鏡游離食管，腹腔鏡游離胃，食管胃頸部吻合術(shù)較具優(yōu)勢(shì)，而純腔鏡下食管癌切除胸內(nèi)吻合難度較大。采用食管癌腔鏡手術(shù)治療主要適用于T1-3、No-1、Mo期患者，既往無胸腹腔手術(shù)史，胸腔粘連和放化療后并不是手術(shù)禁忌癥。

與常規(guī)開胸三切口手術(shù)相比，胸腔鏡食管癌根治術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）腔鏡有局部放大作用，可清晰暴露食管及鄰近器官結(jié)構(gòu)，有助于術(shù)者準(zhǔn)確精細(xì)操作，減少出血及誤傷，同時(shí)可避免喉返神經(jīng)，胸導(dǎo)管等容易誤傷的組織結(jié)構(gòu)的損傷。（2）沒有肋骨的撐開、離斷，切口創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕，利于術(shù)后盡快恢復(fù)。（3）盡可能保持了胸廓的完整性，減少了對(duì)肺功能損害，同時(shí)有利手術(shù)后患者咳痰及早期恢復(fù)鍛煉，降低心肺系統(tǒng)的并發(fā)癥和嚴(yán)重程度。（4）腔鏡食管癌根治術(shù)在最大程度上避免了胸壁肌群的損傷，這對(duì)于減輕患者術(shù)后急慢性疼痛。改善術(shù)后早期呼吸功能有一定的幫助，由此可相應(yīng)改善術(shù)后生活質(zhì)量。

近期，腔鏡食管癌根治術(shù)后生存率情況被陸續(xù)報(bào)道，其總體4-5年生存率為22%-52%。其中Ⅰ期食管癌患者的3-5年生存率為70%-100%，生存數(shù)據(jù)與開放手術(shù)相當(dāng)[12]。Osugi等[13]將腔鏡食管癌根治術(shù)組與開放手術(shù)組患者按照不同的PN分期和PT分期進(jìn)行亞組分析，結(jié)果也顯示兩組無差異。但目前文獻(xiàn)均存在一定選擇偏倚，尚需大量隨機(jī)對(duì)照樣本來證實(shí)。因聯(lián)合腔鏡食管癌根治術(shù)剛剛興起，且技術(shù)難度較大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，因此在其安全性上仍存在一定爭(zhēng)議。

綜上，腔鏡食管癌根治術(shù)有創(chuàng)傷輕、出血少、胸部切口疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短及美觀等優(yōu)點(diǎn)，能很好地清掃淋巴結(jié)。因其微創(chuàng)性而使患者生活質(zhì)量較傳統(tǒng)手術(shù)有更好改善，尤其對(duì)緩解傳統(tǒng)手術(shù)后胸部長(zhǎng)期不適感有很大優(yōu)勢(shì)，而腔鏡食管癌根治術(shù)從理論上將不會(huì)降低食管癌患者預(yù)后，值得推廣。

1.傅劍華，謝絢，食管癌切除路徑及淋巴結(jié)清掃范圍的爭(zhēng)議與共鳴[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(9):667-610.

2.Luketich JD,Schauer PR,Christie NA,et al.Minimally invasive esophagectomy[J].Ann Thorac Surg,2000,7:906-912.

3.Cuschieri A,Shimi S,Banting S.Endoscopic oesophagectomy through a right thoracoscopic approach[J].J R Coll Surg Edinb,1992,37(1):7-11.

4.徐正浪,譚黎杰,王群,等.影像監(jiān)視經(jīng)縱膈鏡食管癌切除術(shù)10例報(bào)道[J].上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1999,26(3):227-228.

5.Boone J,Livestro DP,Elias SG,et al.Interntional survey on esophageal cancer: partIsurgical techniques[J].Dis Esophagus,2009,22(3):195-202.

6.Tachimori Y,Nagai Y,Kanamori N,et al.Pattern of lymph node metastases of esophageal aquamous cell carcinoma based on the anatomical lymphatic drainage system[J].Dis Esophagus,2001,24(1):33-38.

7.Spiliopoulos K,Haschemi A.Parasiris P,et al.Sorin Bicarbon bileaflet valve:a 9.8-yuar experience.Clinical performance of the prosthesis after heart valve replacement in 587paients[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2009,8:252-259.

8.Latson LA.Transcatheter closure of paraprosthetic valve leaks after surgical mitral and aortic valve replacements[J].Expert Rev Cardiovasc Ther,2009,7:507-514.

9.Kim MS,Casserly IP,Garcia JA M,et al.Percutaneous transcatheter closure of prosthetic mitral paravalvular leaks:are we there yet[J].JACC Cardiovasc Interv,2009,2:81-90.

10.Hounihan M,Perry SB,Mandell VS,et al.Transcatheter umbrella closure of valvular and paravalvular leaks[J].J Am Coll Cardiol,1992,20:1371-1377.

11.Webb JG,Pate GE,Munt BI.Percutaneous closure of an aortic prosthetic paravalvular leak with an Amplatzer duct occluder[J].Catheter Cardiovasc Interv,2005,65:69-72.

12.Decker G,Coosemans W,De Leyn P,et al.Minimally invasive esophagectomy for cancer[J].Eur J cardiothorac Surg,2009,35(1):13-21.

13.Osugi H,Takemura M,Higashino M,et al.Leaning curve of video-assisted thoracoscopic esophagectomy and extensive lymphadenectomy for squamous cell cancer of the thoracic esophagus and result[J].Surg Endosc,2003,17(3):515-519.