孫 宏

安徽省蕪湖市第五人民醫(yī)院普外科，安徽 蕪湖 241000

隨著我國經(jīng)濟迅速發(fā)展，因交通事故、建筑工傷、意外傷害等原因引起的損傷逐年增加，以腹部閉合性損傷臨床最常見，繼腦外傷、胸外傷之后第三位致死原因，死亡率高達15%～25%[1]，給社會、家庭造成較大損失和痛苦。我院從2005年01月至2012年06月收治腹部閉合性損傷患者83例，現(xiàn)對其臨床資料及診治特點總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組83例，男性75例，女性8例；年齡16～69歲，平均40.1歲。損傷原因：交通事故傷47例，高空墜落傷17例，摔傷10例，其他9例。外傷到就診時間20分鐘～14小時。

1.2 損傷種類 脾破裂56例，肝破裂13例，小腸破裂6例，結(jié)腸破裂2例，肝破裂合并脾破裂2例，胰腺損傷2例，腸系膜損傷1例，十二指腸合并下腔靜脈損傷1例；合并胸部、顱腦、四肢、骨盆、胸腰椎骨折及腎挫傷等58例次：胸腹聯(lián)合傷23例（含13例肋骨骨折及多發(fā)性肋骨骨折），出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難、血氣胸；合并顱腦損傷8例，頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙，其中2例昏迷；合并四肢、骨盆骨折15例，合并腎挫傷伴血尿12例；28例面色蒼白、四肢厥冷、呼吸急促、脈搏細弱、心率加快、血壓明顯下降等休克表現(xiàn)。

1.3 臨床表現(xiàn) 入院時主要臨床表現(xiàn)：腹痛59例，腹痛伴腹脹14例，腹脹2例，惡心、嘔吐5例，意識喪失3例；氣急、心慌、胸悶等。體征：腹部均有不同程度壓痛、反跳痛和肌緊張。輔助檢查：腹腔穿刺75例，陽性率97%（73/75），腹部CT檢查47例，陽性率87%（41/47），B超檢查74例，陽性率92%（68/74），本組83例腹部閉合性損傷均經(jīng)急診手術(shù)治療。

1.4 治療方法 83例腹部閉合性損傷患者，經(jīng)術(shù)前準備后，在積極抗休克治療的基礎上，施行急診剖腹探查術(shù)；56例行脾切除術(shù)，10例行肝破例修補術(shù)，2例廣泛肝破裂給予紗布塊填塞，1例行不規(guī)則右半肝切除術(shù)，2例行小腸破裂單純修補術(shù)，4例行小腸部分切除術(shù)，2例行結(jié)腸破裂造口術(shù)，2例行胰腺損傷修補術(shù)，1例行腸系膜破裂修補術(shù)，1例行十二指腸合并下腔靜脈破裂修補術(shù)。其他部位合并性損傷，根據(jù)患者實際情況，作了相應的手術(shù)處理，患者得到合理有效的治療。

2 結(jié) 果

本組83例均施行手術(shù)治療，痊愈78例（94%），死亡5例（6%）。并發(fā)癥10例（12%）：切口感染5例，肺部感染2例，切口裂開1例，胰瘺1例，急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）1例，均作了相應的處理后痊愈。死亡原因：2例死于嚴重肝破裂合并脾破裂大出血休克，2例死于廣泛肝破裂大出血休克，1例死于多器官功能障礙綜合癥。

3 討 論

腹部閉合性損傷是指腹部和下胸部遭受鈍性打擊后，腹部皮膚無創(chuàng)口，可造成嚴重腹腔內(nèi)臟器損傷，包括腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器（如肝、脾、胰、腎、腸系膜）以及血管（如腹膜后血管）損傷造成大量出血和腹腔內(nèi)空腔臟器（如胃、腸道、膀胱）損傷造成污染等。一旦發(fā)生，就有病情重、合并癥多、救治困難等特點，死亡率較高。因此，正確判斷患者病情和損傷程度，及時制定合理恰當?shù)闹委煂Σ撸岣呔戎纬晒β?，是腹部閉合性損傷治療的關(guān)鍵問題。

3.1 腹部閉合性損傷臨床特點

3.1.1：病情急迫：腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器破裂引起大出血或腹膜后血腫，如果不能及時救治，將導致大出血形成不可逆性的休克，甚至短時間內(nèi)死亡。本組28例（33.7%）入院時即表現(xiàn)為休克，其中4例因損傷嚴重致出血性休克經(jīng)搶救無效而死亡，是腹部閉合性損傷主要致死原因。腹腔空腔臟器引起腹膜炎雖不至于在短時間內(nèi)致患者死亡，但如任其發(fā)展，后果將造成腸瘺、嚴重的腹腔感染、腹腔殘余膿腫、感染性休克等，給后續(xù)治療帶來不可避免的困難，增加死亡率，這是必然的。本組9例（10.8%）空腔臟器損傷，尤以十二指腸損傷后果更加嚴重。

3.1.2：病情隱匿：腹部閉合性損傷的常見原因為車禍、墜落、碰撞、擠壓等，體表常無傷口，要確診有無臟器損傷，有時是非常困難的[2]?；颊咴诟共恳酝獬０橛休^嚴重的合并損傷(如顱腦、胸部、四肢和脊柱損傷等)，從而掩蓋了腹部內(nèi)臟損傷的臨床表現(xiàn)。部分腹部閉合性損傷的患者早期臨床癥狀不明顯，在一定時間內(nèi)內(nèi)出血和腹膜炎體征不明顯，如胰腺損傷、十二指腸損傷、結(jié)腸損傷等，早期診斷困難，容易漏診和誤診。本組9例（脾破裂總數(shù)16.1%）遲緩性脾破裂的發(fā)生，2例胰腺挫傷、2例結(jié)腸破裂診斷超過24小時；我們在臨床實踐中特別對外傷史不明確、患者一般情況尚可、早期無明顯癥狀、體征，應尤為關(guān)注和警惕，如不能及時做出診斷，患者多預后不良。

3.1.3：病情復雜、多發(fā)傷常見：腹部閉合性損傷常常表現(xiàn)為多發(fā)傷，病情復雜，由于其致傷機制復雜，臨床表現(xiàn)有很大差異，從無明顯癥狀、體征，到出現(xiàn)重度休克，甚至處于瀕死狀態(tài)。多發(fā)性損傷的臨床表現(xiàn)更為復雜，意識障礙的患者往往不能提供腹部癥狀，體征模糊不清。常伴有腹部以外的嚴重損傷如腦外傷、胸部外傷和骨折等比腹部傷更引人注目從而掩蓋了腹部損傷，延誤診斷，死亡率較高。本組合并腹部以外損傷46例（55.4%）、多處內(nèi)臟損傷21例(25.3%)、多處內(nèi)臟損傷同時合并腹部以外損傷7例(8.4%)。腹部閉合性損傷后患者表現(xiàn)為持續(xù)性腹脹，應警惕腹腔內(nèi)臟器損傷可能，本組腹脹患者16例，包括：遲緩性脾破裂7例，小腸破裂4例、胰腺損傷2例，結(jié)腸損傷2例、腸系膜損傷1例。

3.2 腹部閉合性損傷診治對策

3.2.1 早期診斷：早期發(fā)現(xiàn)和診斷腹部閉合性損傷非常重要。詳細詢問病史（包括受傷部位和時間、暴力程度等）、全面體格檢查及全身狀況的嚴密觀察尤為重要。B超、CT、MRI、X線影像學檢查以及腹腔穿刺對腹部閉合性損傷的早期診斷有重要意義。但對一時不能明確是否有腹腔內(nèi)臟器損傷的，應嚴密觀察傷情變化，同時積極做好術(shù)前準備，也是腹部閉合性損傷搶救成功的重要因素。必要時復查B超、CT、MRI或X線檢查及血常規(guī)等，再次多點腹腔穿刺檢查。在實踐中我們體會，腹腔穿刺對腹部閉合性損傷的早期診斷，具有重要價值和臨床意義，特別是在第一次腹腔穿刺為陰性時，就排除了腹腔內(nèi)出血的存在，這是一種草率的處理，應該做多點、多次和變換體位方法進行穿刺，必要時還可以采用灌注的方法，以判定是否有內(nèi)出血、空腔臟器破裂或胰腺損傷的存在，抽吸出來血液或液體除鏡檢外，還應做淀粉酶測定。我們體會這種方法簡單易行，對早期診斷幫助較大，采用這種方法本組陽性率為97%。

3.2.2 早期治療：延誤治療腹部閉合性損傷后果嚴重。對出現(xiàn)以下情況已經(jīng)明確診斷者，積極做好術(shù)前準備，盡早剖腹探查：⑴受傷早期出現(xiàn)休克，初步判斷是腹腔內(nèi)出血時；⑵受傷后患者持續(xù)性劇烈腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，體征有明顯腹部壓痛、肌緊張和反跳痛者；⑶患者腹部有不同程度移動性濁音，肝濁音界縮小和消失者；⑷腹部立位X線檢查，膈下有游離氣體者；⑸腹腔穿刺有不凝鮮血或混濁液體者。對高度懷疑有腹腔臟器損傷內(nèi)出血的危重患者，在抗休克治療的同時，床邊B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液，腹穿陽性，應急診手術(shù)，不再等待血壓回升后才決定手術(shù)，更不能去做CT或其他不重要的檢查，爭取早期手術(shù)。對已經(jīng)發(fā)生休克的內(nèi)出血病人，在抗休克治療的同時，積極剖腹探查。創(chuàng)傷后出現(xiàn)休克，其他部位損傷不重，應疑為腹內(nèi)臟器損傷[3]。動態(tài)觀察病情變化、腹部體征是剖腹探查最主要手術(shù)指針[4]。探查時應仔細，不能只滿足某一個部位損傷的治療，對腹腔內(nèi)多臟器探查，避免漏診而進行二次手術(shù)治療[5-7]。同時對病情要分清主次，腹部閉合性損傷常伴有危及生命的合并傷，腹部損傷只是全身多發(fā)傷的一部分，我們在處理時應權(quán)衡損傷的輕重緩急，優(yōu)先處理對生命威脅最大的損傷，如呼吸困難、開放性血氣胸、顱腦損傷等。在剖腹探查時，應先處理出血性損傷、后處理胃腸穿破性損傷，和其他部位的損傷，尊循“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。

本文總結(jié)了我院近7年來收治83例腹部閉合性損傷，對其診治進行了分析；討論中對其臨床特點（病情急迫、隱匿、復雜）作了詳盡的敘述；文章中還對腹部閉合性損傷早期診斷和早期手術(shù)治療的適應癥作了介紹，并提出手術(shù)中注意事項。

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