李 爭(zhēng) 任麗丹

河北省石家莊腎病醫(yī)院腎二科，河北 石家莊 050061

1 病例資料

患兒，男性，12歲。因間斷性肉眼血尿9年半于2012-05-24就診于我院?；純河?年半前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)肉眼血尿。當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱、尿急、尿頻、皮疹、關(guān)節(jié)紅腫疼痛、腹痛及黑糞。曾就診于河南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，化驗(yàn)?zāi)驖撗?++,給予口服醋酸潑尼松治療2年余（劑量不詳，減量規(guī)律不詳），間斷肉眼血尿無(wú)緩解。近幾年來(lái)未規(guī)律治療，血尿癥狀加重，以劇烈活動(dòng)后為重。既往體健無(wú)過(guò)敏史，無(wú)紫癜病史。體格檢查：T36.0oC，P68次/min，R22次/min，Bp100/60mmHg（1mmHg=0.133kPa） 發(fā)育正常，無(wú)貧血貌，皮膚黏膜無(wú)紫癜及色素沉著，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，雙肺呼吸音清晰，心界不大，心率68次/min，心律整齊，無(wú)病理性雜音。腹軟未觸及包塊，雙腎區(qū)未聞及血管雜音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)指凹性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿潛血+，尿比重1.009，尿蛋白-，尿紅細(xì)胞92.20/uL，尿紅細(xì)胞18-23/HPF；尿NAG/尿肌酐27.3U/gcr，尿γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶/尿肌酐52.19U/gcr，尿滲透壓387mmol/L；免疫球蛋白A0.40mg/L。B型超聲顯示左腎靜脈近腎門(mén)處內(nèi)徑約7.7mm，腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角處約1.8mm二者比值>4，CDFI，顯示左腎靜脈彩色血流充盈欠佳，腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角處血流速度增高，約139cm/s。診斷：胡桃?jiàn)A綜合征。入院后給予維生素C片100mg口服3次/d，中藥雙腎區(qū)外用熱敷滲透治療3次/d（中藥組成：梔子50g，益母草50g，三棱30g，威靈仙21g，胡椒20g，山芋肉10g，天麻20g，甲珠10g，牡蠣粉10g，川貝20g，金銀花55g，黃芪125g，全蟲(chóng)40g，蜂房10g，冰片30g，紅花50g，蜈蚣7條，三七50g，螻蛄50g，羅布麻50g，白花蛇舌草100g，烏梢蛇50g，魚(yú)腥草50g，木蝴蝶50g）。治療后患者肉眼血尿消失。3個(gè)月后復(fù)查：尿潛血-，尿蛋白-，鏡檢紅細(xì)胞0-2/HPF，尿比重1.023，尿NAG/尿肌酐26.64U/gcr尿滲透壓782mOsm/kg·H20。

2 討 論

胡桃?jiàn)A綜合征（左腎靜脈壓迫綜合征）是由于左腎靜脈受到腸系膜動(dòng)脈的壓迫引起的血尿、蛋白尿。此病由Shepper于1972年首次報(bào)道了由此導(dǎo)致的左腎出血，從而逐漸被人們所認(rèn)識(shí)和重視[1]。解剖學(xué)上下腔靜脈與腹主動(dòng)脈并行于腹后壁，下腔靜脈位于腹主動(dòng)脈右側(cè)，右腎靜脈直接流入下腔靜脈而左腎動(dòng)脈則需穿過(guò)腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈所形成的夾角下方跨越腹主動(dòng)脈前方才流入下腔靜脈。通過(guò)彩超或者CT斷層掃描加上臨床血尿癥狀，可明確診斷此病。正常情況下，該夾角為45度到60度被腸系膜脂肪、淋巴結(jié)、腹膜所充填，使左腎靜脈不受擠壓，左腎靜脈除外流入左腎的血液回流外，左生殖器靜脈及左輸尿管周?chē)o脈也匯入左腎靜脈。由于兒童期、青春期身高迅速增長(zhǎng)，椎體過(guò)度伸展，體形急劇變化，成人過(guò)度消瘦或體形瘦長(zhǎng)，使左腎靜脈在夾角間受到擠壓，回流受阻，導(dǎo)致左腎靜脈壓增高，從而引起左腎靜脈的擴(kuò)張[2,4,5]。左腎靜脈擴(kuò)張導(dǎo)致輸尿管周?chē)o脈淤血，與部分靜脈壁變薄破裂，引起非腎小球性血尿、蛋白尿。本病多見(jiàn)于6—13歲兒童及青少年生長(zhǎng)發(fā)育期體形消瘦者。血尿?yàn)槿庋垩蚧蜱R下血尿，大多血尿發(fā)生在運(yùn)動(dòng)后，多無(wú)臨床癥狀，部分會(huì)出現(xiàn)左腰痛，是由于左腎靜脈受壓導(dǎo)致腎靜脈壓力升高，以及引起左輸尿管周?chē)o脈瘀血回流受阻所致。中藥腎區(qū)熱敷滲透療法是將藥物直接滲透至腎臟及周?chē)?，活血化瘀，?duì)腎靜脈瘀血起到直接的改善和治療作用，從而改善了左腎靜脈受壓引起的瘀血對(duì)腎臟的損傷。這不僅改善了腎臟瘀血引起的腎損傷，保護(hù)了腎功能，對(duì)兒童腎臟的發(fā)育起到了保障功效。早期干預(yù)性治療對(duì)緩解出現(xiàn)肉眼血尿時(shí)兒童及家長(zhǎng)的情緒緊張引起的患兒交感神經(jīng)過(guò)度興奮導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺分泌過(guò)多，引起血管收縮加重腎臟瘀血起到了治療作用。如果非手術(shù)治療效果不明顯，且疼痛癥狀不緩解應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)治療，可行左腎靜脈分流或左腎靜脈內(nèi)支架植入術(shù)[3]。

1.易著文.小兒臨床腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:483-484.

2.王偉杰,劉岷.體質(zhì)量指數(shù)在成人胡桃?jiàn)A現(xiàn)象中的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,16(4):639-640.

3.陳偉,初建平,李鶴平,等.兒童胡桃?jiàn)A現(xiàn)象的診斷和靜脈內(nèi)支架置入治療[J].放射學(xué)實(shí)踐,2006,21(1):89-91.

4.張寬,張永海,許琦.雙排螺旋CT在前胡桃?jiàn)A綜合征診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2010,08(5):417-419.

5.閆呈新,李筱倩,楊可樂(lè),等.MSCTA多平面重組及三維重建圖像對(duì)胡桃?jiàn)A綜合征的診斷價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2012,10(3):68-70.