羌 虹，王利麗，周潔松，孫 妹

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

肥胖是全球愈來(lái)愈嚴(yán)重的健康問(wèn)題，肥胖會(huì)導(dǎo)致許多疾病并影響壽命。特別是達(dá)到病態(tài)性肥胖時(shí)(BMI 超過(guò)40 kg/m2)，其病死率會(huì)急劇增高。目前減重是治療病態(tài)性肥胖的最好方法，接受減重手術(shù)的患者不僅健康狀況能大幅改善，生活質(zhì)量也可明顯提高，每年的病死率更可降低75%以上［1］。國(guó)際上用于治療重度肥胖癥最常用且最有效的是可調(diào)節(jié)胃綁帶減容術(shù)(LAGB)和胃短路術(shù)(LGBP)。前者不改變?nèi)魏挝改c道的結(jié)構(gòu)且不損傷胃壁，手術(shù)時(shí)間短，安全有效。內(nèi)科治療重度肥胖癥療效約10% ，而手術(shù)治療的近期療效接近100%［2］。我院微創(chuàng)外科中心自2003 年6 月成功施行國(guó)內(nèi)首例腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃綁帶減容術(shù)后，治療效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2010 年1 月—2012 年12 月在我院就診的病態(tài)肥胖患者65 例，男25 例，女40 例，年齡14～56 歲，平均年齡30.3 歲，術(shù)前體重84～196.5 kg，平均體重101.3 kg，平均BMI(36.8 ±6.43)kg/m2，肥胖史5～24 年。其中，術(shù)前高血壓35 例，糖尿病及糖耐量受損36 例，高血脂45 例，脂肪肝60 例，睡眠呼吸暫停綜合征43 例。

1.2 手術(shù)方法 將一個(gè)由硅膠制成的改良型的可調(diào)節(jié)式胃束帶，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)放置在患者胃上部，使該胃束帶形成一個(gè)小胃囊及一個(gè)可調(diào)節(jié)的出口，患者因進(jìn)食量受限而達(dá)到減肥的效果。胃束帶可根據(jù)患者情況調(diào)控減重速度，如果患者在創(chuàng)傷、懷孕等營(yíng)養(yǎng)需要量增加時(shí)，可將注水泵中的水抽出，使胃恢復(fù)到與術(shù)前相似的狀態(tài)以滿(mǎn)足機(jī)體需要［3］。

1.3 效果觀(guān)察 患者術(shù)后第1 個(gè)月返回醫(yī)院隨訪(fǎng)1次，術(shù)后第1 個(gè)月體重減輕5～10 kg 是比較理想的結(jié)果，如果減肥效果欠理想或自覺(jué)不夠滿(mǎn)意，可進(jìn)行第1次調(diào)節(jié)泵注水調(diào)節(jié)。術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月再分別隨訪(fǎng)。

1.4 結(jié)果 65 例患者減重18.5～65 kg，平均減重26.4 kg;無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀出現(xiàn)。主訴無(wú)饑餓感，肥胖的合并癥如高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、高血脂、脂肪肝和呼吸睡眠暫停綜合征等癥狀，均有明顯改善。

2 護(hù)理配合

2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪(fǎng)視 術(shù)前1 d 訪(fǎng)視患者，了解其肥胖程度，簡(jiǎn)要介紹手術(shù)過(guò)程及次日進(jìn)入手術(shù)室后需要進(jìn)行的配合工作，針對(duì)患者緊張情緒做合適的心理疏導(dǎo)［4］。

2.1.2 儀器設(shè)備的準(zhǔn)備 ①儀器準(zhǔn)備。腹腔鏡常規(guī)儀器1 套，另加顯示器1 臺(tái)，置于患者左上方，利于所有手術(shù)人員在各方位觀(guān)看。超聲刀(備用)，可分腿手術(shù)床。②器械準(zhǔn)備。除常規(guī)腹腔鏡器械(10 mm Trocar 1 個(gè)、5 mm Trocar 2 個(gè)、分離鉗)外，加備加長(zhǎng)穿刺器(10 mm 2 個(gè)，5 mm 2 個(gè))，無(wú)創(chuàng)抓鉗2 把，肝臟牽開(kāi)器，自動(dòng)歸位持針器，金手指，5 mm 超聲刀頭，30°一體式鏡子。③手術(shù)床準(zhǔn)備。根據(jù)患者身高體重情況準(zhǔn)備好加寬的隔板及加長(zhǎng)的隔腳架，保證手術(shù)安全［4］。

2.2 巡回護(hù)士的配合 ①體位擺放。選擇上肢建立靜脈通路，患者取平臥位，雙下肢分開(kāi)約60°，手術(shù)時(shí)頭高足低位，頭部抬高約20～30°。雙上肢小于90°外展于隔手架上，對(duì)身高超過(guò)180 cm 的患者腳部置加長(zhǎng)隔板，必要時(shí)可在患者足底部置側(cè)臥位骨盆固定，可有效解決患者因頭高腳低位的下滑問(wèn)題。術(shù)者位于患者兩腿中間，扶鏡手位于患者右側(cè)，器械護(hù)士位于患者左足處［5］。②術(shù)中配合。正確連接各類(lèi)導(dǎo)管，開(kāi)機(jī)正確調(diào)節(jié)氣腹機(jī)參數(shù)。建立氣腹時(shí)密切觀(guān)察氣腹機(jī)變化，根據(jù)需要調(diào)節(jié)參數(shù)與光源亮度。②妥善保管及時(shí)提供手術(shù)物品。由于胃捆扎帶較昂貴，待游離好胃后壁隧道后方可提供到手術(shù)臺(tái)上并及時(shí)做好植入物的登記，收費(fèi)工作。③術(shù)中密切觀(guān)察手術(shù)進(jìn)程及患者的生命體征的變化，有異常及時(shí)匯報(bào)。

2.3 器械護(hù)士的配合 洗手護(hù)士需熟練掌握各種器械的使用方法及手術(shù)步驟。①建立氣腹。遞氣腹針經(jīng)左鎖骨中線(xiàn)肋緣下2 cm 處垂直刺入腹內(nèi)，遞盛有生理鹽水的無(wú)芯注射器與氣腹針相連，若鹽水順暢流入腹內(nèi)則表示順利進(jìn)入腹膜腔。反之表示未進(jìn)入腹腔，需重新穿刺。而后低流量充入CO2氣體，壓力設(shè)定為15 mmHg，待腹部膨隆后于臍上4 cm 處橫行切開(kāi)皮膚約1 cm，置入10 mm 加長(zhǎng)套管。②操作孔定位。采用四孔法或五孔法操作，10 mm 主操作孔在左側(cè)氣腹針穿刺處，5 mm 輔助操作孔在右側(cè)鎖骨中線(xiàn)肋緣下內(nèi)移2 cm處，劍突下10 mm 穿刺孔用于置入腹腔鏡肝臟牽開(kāi)器，網(wǎng)膜脂肪肥厚、HIS 角顯露困難時(shí)可于輔助操作孔下方5 cm 處增加一5 mm 穿刺孔用于幫助暴露。③分離HIS 角。備肝臟牽開(kāi)器、無(wú)創(chuàng)抓鉗顯露食管下段、賁門(mén)、HIS 角，電鉤切開(kāi)左膈肌腳外緣漿膜。用電鉤鉤開(kāi)肝胃韌帶透明膜部，電鉤切開(kāi)右膈肌腳淺面腹膜壁層1 cm，鈍性分離胃后壁與右膈肌腳之間的胃小彎側(cè)組織。④建立胃壁后隧道。備旋轉(zhuǎn)分離鉗、金手指。自小彎側(cè)進(jìn)入胃后壁，達(dá)大彎側(cè)，建立胃壁后隧道。⑤檢查可調(diào)節(jié)式胃束帶并固定。以50 mL 注射器抽空捆扎帶內(nèi)空氣，再注水，檢查有無(wú)漏氣現(xiàn)象。術(shù)者通過(guò)主操作孔將捆扎帶置入腹腔，在金手指引導(dǎo)下，將捆扎帶置于胃壁后隧道內(nèi)。用分離鉗將捆扎帶兩端對(duì)接上扣，使其在胃周形成環(huán)繞。備2/0 不可吸收線(xiàn)1～2 根及可自動(dòng)歸位持針器，將捆扎帶于上下胃前壁斷縫合2～3 針?？啃潅?cè)一針縫合在右膈肌腳，使其固定于胃壁上，防滑脫。⑥硅膠管引出，注水泵埋植。遞分離鉗將硅膠管自主操作孔引出，檢查手術(shù)區(qū)有無(wú)滲血，關(guān)閉氣腹機(jī)，用吸引器排出腹腔余氣。將主操作孔擴(kuò)大切口至4 cm，切開(kāi)皮下脂肪，用皮膚拉鉤顯露腹直肌前鞘。調(diào)整長(zhǎng)度后剪去多余部分，與注水泵連接。以4/0 不可吸收線(xiàn)供術(shù)者在注水泵四周各縫合1 針，將其埋植在腹直肌前鞘。⑦備4/0 不可吸收線(xiàn)縫合穿刺孔，醫(yī)用膠水粘合皮膚。

2.4 術(shù)后儀器設(shè)備的處理 術(shù)畢及時(shí)關(guān)閉機(jī)器，按要求將腔鏡器械交消毒供應(yīng)室進(jìn)行徹底清洗、保養(yǎng)、低溫等離子消毒滅菌后定點(diǎn)存放備用。

3 小結(jié)

該手術(shù)方式新穎、安全，不改變?nèi)梭w消化道的正常解剖結(jié)構(gòu)，不影響胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的吸收，不會(huì)造成術(shù)后腹瀉及營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。既可以個(gè)體化進(jìn)行綁帶尺寸調(diào)節(jié)又可避免傳統(tǒng)胃隔間容易造成嘔吐及復(fù)胖的缺點(diǎn)，目前已全面取代其他減肥手術(shù)，是當(dāng)今全世界每年施行最多的減肥手術(shù)。在護(hù)理配合中與傳統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)存在一定的差異。

3.1 術(shù)前訪(fǎng)視的重要性 術(shù)前訪(fǎng)視提前了解患者身高體形、肥胖指數(shù)、并發(fā)癥及有無(wú)思想顧慮。部分患者由于重度肥胖，情緒緊張，全面、貼切的術(shù)前訪(fǎng)視可以減輕患者的顧慮。

3.2 術(shù)中護(hù)理護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn) ①?lài)?yán)密保護(hù)受壓部位防止損傷神經(jīng)組織。肥胖癥患者較易出現(xiàn)壓痛和神經(jīng)損傷。術(shù)中保持患者上肢外展小于90°固定，使肢體呈松弛狀態(tài)，避免引起臂叢神經(jīng)上干的牽拉傷;選用合適的頭墊，避免頭部過(guò)分偏側(cè)引起對(duì)側(cè)臂叢神經(jīng)上干的損傷;下肢在手術(shù)床沿的長(zhǎng)時(shí)間壓迫可引起坐骨神經(jīng)麻痹，可用硅膠墊預(yù)防［6］。②嚴(yán)格無(wú)菌操作。該手術(shù)需要植入物，若發(fā)生感染，將造成嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，不僅影響手術(shù)效果甚至需要取出植入物。因此，各個(gè)環(huán)節(jié)的嚴(yán)格無(wú)菌操作是手術(shù)成功的重要保證。術(shù)前30 min 遵醫(yī)囑靜脈給予抗生素1 次，術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)督指導(dǎo)手術(shù)組人員的無(wú)菌操作。限制參觀(guān)人員，減少人員走動(dòng)。③要防止可調(diào)節(jié)式胃束帶發(fā)生漏氣、漏水現(xiàn)象，故保證可調(diào)節(jié)式胃束帶的完整性是手術(shù)成功的關(guān)鍵。④術(shù)后護(hù)送途中的安全護(hù)理。此類(lèi)手術(shù)患者常規(guī)在自主呼吸平穩(wěn)后送重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，故術(shù)畢需提前半小時(shí)通知ICU 作準(zhǔn)備，運(yùn)送途中帶小型監(jiān)護(hù)儀，給予吸氧，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的生命體征，并注意患者的固定是否牢固，保暖情況及靜脈是否通暢［7］。

3.3 術(shù)后加強(qiáng)跟蹤與宣教 做好出院指導(dǎo)，包括飲食、活動(dòng)指導(dǎo)，保持合理體重量。根據(jù)個(gè)體差異調(diào)節(jié)胃繃帶，積極進(jìn)行術(shù)后跟蹤指導(dǎo)。預(yù)防和控制超重和肥胖已勢(shì)在必行。

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